http://med.mc.ntu.edu.tw/~opth/html/column/weili/weili_page_9.htm 停驻深处? or重返表面? ----准分子雷射屈光手术的趋势与迷思 　 眼科部主治医师　　陈伟励 　 准分子雷射屈光手术虽然推出医疗市场的时间极短，但因为手术简单，治疗成效极好，短短数年之中全球已有六百万只眼睛接受过此一手术。然而准分子雷射屈光手术却也在这极短的时间里历经不少变革与突破。这些不断改良的术式一方面提供医师和病患更多的选择﹔另一方面也意味着各种术式无一完美，均存在着改良的空间。 在五花八门的雷射屈光手术当中，严格划分起来，可分为深部手术(Pure stromal ablation)和表面手术(Surface ablation)两大类别。这两大类别手术的不同，取决於是否在准分子雷射光击发之前，先以层状角膜切割刀(Microkeratome)事前切割一个深度囊括部分角膜间质层(corneal stroma) 的角膜瓣(corneal flap)。若是有执行此步骤，则为深部手术﹔若否，则为表面手术。而回顾整个雷射屈光手术史，潮流似乎便朝着深部手术或表面手术两大术式打转。 　 PRK 是最早被推出市场的准分子雷射屈光术式，但流行风潮很快便已退烧 1980年代率先推出市场的PRK(photorefractive keratectomy)，便属於角膜表面手术。它的原理是在准分子雷射真正击发之前，先用刀片或准分子雷射光刮除角膜表皮层，之後才击发雷射。由於角膜表皮层术後须历经三到七天不等的伤口复原期，因此病患术後常感觉到疼痛。需知眼睛内况且容不下一粒砂子，那整片角膜被刮除後的疼痛自是很难忍受。虽然在配带治疗性隐形眼睛及使用止痛剂的情况下情形大有改善，但仍为大部分人所畏惧。另外，PRK的视力恢复期较慢，术後需经过一段时间视力才趋稳定，这也是自费接受手术的病患所较难接受的。当然，术後的度数回归，角膜感染，角膜混浊的机率也是必须考虑的合并꼊g，也因此PRK在LASIK一推出过後，马上为之取代，仅有在比较特殊的病例身上才会用到。 　 LASIK具众多优点，广为大众所欢迎，但仍有其限制 1990年代推出的LASIK手术，是目前市场占有率最高的术式。不同於PRK， LASIK术前先用‘层状角膜切割刀’切下一片160mm左右的角膜瓣，之後掀起角膜瓣再进行准分子雷射切割。由於角膜表皮细胞在手术过程中未经过破坏，因此术後病患并无疼痛感，且不需历经表皮伤口癒合的疼痛过程，因此视力恢复迅速。LASIK手术因具备这些优点，加上可适用於低度数及高度数的近视病患，不若PRK只适用於低及中度近视，因此一推出後便广被市场所接受，稳坐准分子雷射近视手术术式的宝座至今。 造成LASIK手术风行的原因除了种种学理根据之外，还存在另一点‘政治性因素’。在美国的验光师职权高於其他许多国家，他们不仅可执行许多医疗行为，也一再挑战医师的执业内容﹔验光师与医师之间的竞争关系相当紧张。PRK手术因为可由电脑主导大部分步骤，医师的角色并不重要，因此验光师便积极争取PRK的执行权，如此一来便会造成医疗市场的大混乱。LASIK一推出後，似乎解决了所有问题。LASIK因为不需要刮除角膜表皮，因此不会有术後伤口癒合和疼痛的问题；视力的恢复的时间单位由‘月’计大幅缩短为以‘日’计，病患满意度也大大提升。加上角膜瓣切割ꨊ瑶亠纗L程除医师外无他人可以执行，因此这个看似完美的手术，很快便流行起来。 　 IntraLASIK为改良型的深部手术，优点虽多但造价昂贵 LASIK虽然病患接受度高，然而推出一段时日之後，便发现有其缺点。LASIK的角膜切割乃以机械式的层状角膜切割刀所执行;病患眼窝之大小，角膜弧度之变化，器械之稳定性等等均可能导致角膜瓣切割不完美，以致影响术後成效﹔因此若能以雷射光直接削切，应可制造出更完美的角膜瓣。而IntraLASIK便是因应此需要所推展的改良式LASIK。 IntraLASIK的原理是FS laser的雷射光来制造角膜办。喜欢IntraLASIK 的人认为雷射制造了更均匀和可预测的皮瓣，甚至可能使得前导波雷射的实施达到更好的成效，造成更佳的视力和更少的像差。目前在美国有15%的手术便是利用 到IntraLaser。然IntraLASIK最大的缺点就是造价昂贵，若雷射机无降价空间，较难造成流行。 　 回归表面(Back to the surface)为当下转型的新趋势　 不管是LASIK或IntraLasik，深部手术既然达到极高的病患满意度，在十年的时间里也累积许多良好经验之後，为什麽目前又有‘重返表面’的声浪呢?其中的原因之一，乃在雷射光切割深度的限制。由於雷射术後，除去角膜办厚度外，残余的角膜厚度必须大於 250 μm厚度以预防术後圆锥角膜的发生﹔而膜办厚度又必须大於130 μm左右，因此在高度数近视的病患身上，常常不是总有足够手术的空间可用以完全矫正近视。若能少去角膜办的切割，将可多出许多雷射光切割的空间，对医师和病患而言都是一大福音。 深部手术的另一个缺点，是层状角膜切割刀所引发的後遗症。角膜瓣穿孔(Buttonholes)， 游离角膜瓣(free caps)，太薄的角膜瓣(thin flaps)， 眼球穿孔(ocular penetration)等等後遗症都是医师和病患所不欲见到的。另外深部手术再切割角膜瓣时伤害到了角膜神经，术後六个月严重的乾眼现象，也常常是病患的困扰。最後，考虑到前导波治疗(Custom abrasion) 的术式上，表面手术可能比深部手术达到更好的结果，回归到不需要角膜瓣切割的表面手术，似乎又成为风潮。 　 LASEK是重返表面手术的先锋术式，用意虽好却难成风气 若想回归表面手术，如何能不需角膜瓣削切，又不会像PRK 般伤害到角膜表皮呢? LASEK手术便是改良表面手术的一大尝试。LASEK的原理是综合PRK和LASIK的优点，术前以酒精浸润角膜上皮细胞，使上皮细胞整层与鲍氏膜分离，之後才用钝器械分离推开，在雷射术後再将表皮层推回。理论上角膜表皮还在，疼痛感将较小，也减少了 PRK术後的角膜混浊现象。然而酒精造成的毒性却可能是另一个後遗症。是实际操作上，经过酒精处理过後的角膜上皮常常已遭破坏，覆盖回去後存活率并不高，病患的疼痛感依旧，因此LASEK的接受度并不高，一直不曾引起大风行。但是LASEK仍有其不可取代的优点，在有网膜疾病的病患身上，可避免吸力环的使用，减少网膜病变的产生。； 　 最新推出的epiLASIK前景看好，但仍需时间验证 目前最新推出的epiLASIK为新一代改良性的表面手术，它不像PRK直接削除角膜上皮层，也不像LASEK用酒精伤害到角膜表皮层，而是利用钝刀片切割一个完整的,不包含角膜间质层的上皮瓣﹔而这个上皮瓣切割刀，目前至少有四家厂商正在竞争生产当中 (Norwood EyeCare, VisiJet/Gebauer, Moria and AMO)。 Epi-LASIK的发展初期,因为不确定切割层是不是稳定，尤其在角膜表皮沾黏较紧的角膜上，变数可能会较多。然而在累积更多临床经验後发现，不管在任何眼睛上它都可以成功地分离表皮层(包含基底层)，它的表皮瓣非常平整，很容易复位，也更适用於初学医师。术後的结果，不管在病患的舒适性，复原时间或是视力上都相当好 。 Epi-LASIK 和LASEK的原理相仿，都是表面手术，也都试图留下角膜表皮层。然而它对表皮层的保留比LASEK好太多，因此可能成为几种表面手术中最为大众所接受的术式。epi-LASIK 和传统LASIK比较，仍有其优点及缺点。这两种术式的困难度基本上相差不多，若合并 mitomycin 的使用，两者能够矫正的进视度数相差不多﹔然而 Epi-LASIK术後比较不舒服，视力的复原有也较慢一些。不过，EpiLASIK和PRK相同，术後的视力有优於LASIK的潜能。 未来市场的新潜力 虽然LASIK目前仍为雷射屈光手术的大宗，但Epi-LASIK和 IntraLASIK都深具改变手术市场的潜能。这两种技术都有快速促进伤口癒合及获得更高术後预测性等优点，惟epi-LASIK的临床经验有限，目前较难太早下定论。无论未来哪一种雷射屈光术式会成为主流，能够在短短数年内推出如此多的术式以供选择，这对医师和病患已是一大福音；在医疗技术快速进步的时代，让病患摆脱眼镜，轻松获得绝佳裸眼视力，一点也不再是难事。 --

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