https://bit.ly/45ZuSJy 前言提要：被保险人因睡眠呼吸中止症，因此进行双侧鼻中隔弯曲的成形术，住院五天总花 费约十来万，其中其他费用已给付约四万多余元，但唯有某品牌的胶原蛋白止血粉，某建商 同名人寿拒绝给付，因该人寿认为 1.该自费材料并非医师指定用药 2.认定非必要性医疗 因此被保人决定进行申诉跟金融评议，申诉机制基本如同虚设公文复制贴上硬教被保人吞， 而评议方面的制度也十分令人气馁，因为评议委员根本没有看评议意见书，因为我们评议意 见书写得很清楚了: 关於条款中「非医师指定用药」的论点： 根据RX1条款第11条第7项 的规定，「敷料、外科 用夹板及石膏整型（但不包 括特别支架）」，OO胶原蛋白基质按照海昌公司公开说明书的 描述属於敷料类材料，其止血及促进伤口癒合的功能符合条款所涵盖的范围。保险条款中并 无明确排除此类生物材料。因此，OO人寿所称的「非医师指定用药」并不成立，该材料应纳 入理赔范围。 非必要医疗的论点则举证该手术的出血状况，以及国内多家公私立医院如长安医院、国军左 营总医院、三军总医院澎湖 分院等皆有引入该材料作为自费医材选择(自卫服部自费医材网 下载相关医院采购资料作为证据)，若真毫无疗效的话不会广泛获得医院医师的认可 但是以上论点评议委员全都无视，仅仅是复制贴上用以前同一种自费材料但不同疾病部位手 术、不同条款的差异评议案例。也因此整份评议决定书根本牛头不对马嘴鸡同鸭讲，被保险 人对此感到非常不满，若是评议中心能针对其论点进行论证，那或许没有那麽愤怒，但堂堂 金融评议中心的评议委员竟然连针对个案主张就事论事举证都无法，仅靠复制贴上就成为保 险公司的复读机，因此被保险人逼不得已只能进行小额诉讼，程序上比较简便，裁判费等相 关费用仅需1500元。 被保险人方的举证资料，诉求与之前评议时相似但更着重以下几点 1.医疗过程中所有的开销决策都是主治医生下的判断，应该符合医疗伦理与法规，有其必要 性（并出示医疗期刊杂志报导该胶原蛋白粉的医疗效果研究） 2.本案之主治医师有多年执刀经验，并且受卫生福利部监管，具名动刀治疗全权为自己的病 例负责（并且出示主治医生的履历），若有违反医疗道德法规自然要受到制裁，而OO人寿声 称有谘询不具名医师的意见，但该医师是否是耳鼻喉科专科或是否真实有谘询事实令人存疑 3.引用最高法院74年台上字848号决议的论点："被保险人或受益人仅须证明保险事故之损害 ，业已发生即可。保险人如主张其有免责事由，应由保险人负举证之责。"主张举证责任应 在保险公司方。 另一方面OO人寿则是透过"委任律师"出示该公司以前同样医材的拒赔案例(1.这些案例都没 有上法庭做成判例2.这些个案手术名称部位也不同3.系争条款也不同)，并且没有学术期刊 相关背书该人寿之论点，也拒绝让让该公司的顾问医师具名背书这是非必要性医疗的论点。 法院法官认为他自身并非医疗专业，他没有很懂我们在吵什麽，但是我们当下没和解的话， 就是送区域医院做医疗监定，他用监定的结果作为裁判依据，建议我们和解比较快。 OO人寿原本开价五成的金额作为和解条件，而被保险人认为虽然跑监定流程有一定之胜率， 但对其流程细节章程并不了解，并且监定後裁判一经认定该结果一拍两瞪眼，赢了全拿，输 了0元，因此喊价八成，後来来回喊价拉扯了一下就75%签和解。 结语:1.申诉制度在某些担心申诉率的人寿比如有赞助棒球队的、大型金控、某座山可能相 对有用，但去到某些死熊不怕开水烫的公司的话基本上形同虚设，放着晾你30天再回复制贴 上的公文你奈我何，不爽不要保 2.金融评议制度这几年关於"非必要性医疗"的评议案例被保险人的胜率是趋势下降的，虽然 很难说因此判定金融评议变成财团打手，或是这几年太多医师为了自费医疗抽成而做太多非 必要之自费判断，但总体而言保户的处境是比较恶化的。 3."据说"相关诉讼案件的委任律师仅为承揽制度，而非保险公司之专任律师，因为这个状况 虽然律师受人之托忠人之事但或许律师的心证观点未必与保险公司完全一致，如果大额诉讼 案件的话可以尝试从此角度上切入有可能诉讼上会有不错的成果 --

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