先说结论： 宏泰薰衣草实支针对PRP的理赔， 他会去挑「医疗常规」这个点来拒赔 小弟因重度呼吸中止症 被医生建议做悬雍垂软颚皮瓣手术 这个手术是一定要住院的 这点住院手术倒是没什麽问题 因小弟受惠保险版 多年前已买了富邦NHR、全球XHR及宏泰薰衣草 手握三实支自然是能用的都用上 住院病房差额也因为薰衣草能用杂费出 让我有办法住到8000一天的单人病房 但到了理赔时 富邦、全球甚至公司团保的南山 没有任何问题的就理赔下来 但到了宏泰薰衣草理赔 第一次我不清楚要附上明细表 所以我自费医材那块暂时不理赔 因住的离开刀医院有点远 有问了宏泰理赔人员 他表示可以用医院签的「自费项目同意书」来代替明细 第二次理赔下来 宏泰除外了我三样自费支出 1. PRP 2. 海昌胶原蛋白粉 3. 止血粉 这三样加起来就八万多 因为被除外太多差额有点大 我立刻回医院重开自费项目明细表 第三次申请理赔 经过了审核 补赔了「胶原蛋白粉」跟「止血粉」 但PRP还是除外不赔 经电话询问了理赔人员 他表示原因PRP是「不符合医疗常规」 宏泰的意思是PRP是用在慢性关节炎之类的 开刀的伤口用PRP是「不符合医疗常规」的 我听到PRP持续被除外 持续觉得莫名奇妙 直接到意见信箱留言 表明我要做「评议」前的「申诉」 请该公司三十天内回覆我 否则我会直接评议 以下分我个人及宏泰及评议中心的逻辑分开说 我的逻辑： 我问了我的开刀医生 医生觉得PRP能加速癒合伤口所以才使用 另外我Google「耳鼻喉科」及「PRP」 相关搜寻的医院卫教文章不少 表示在耳鼻喉科手术伤口上里使用PRP 很多医院都会这麽做 也不只一家医院卫教文这麽写 「打呼」加「PRP」更是有许多文章 我在医生的建议下使用自费项目 也没超出保额 我的医生也认为使用了有其医疗的效果 我不懂为什麽不赔 宏泰的逻辑： 总之经过过了约两周的调查 宏泰申诉科的人员回电给我 说他个人理解医疗方法日新月异 可能PRP有其医疗效果 但他们还是认为PRP用在悬雍垂的开刀伤口 还是「不符合医疗常规」 他最主要的立论是「评议中心」的案例 就是不认为PRP的适应症包含开刀的伤口 我请他找案例给我看 该申诉人员也十分耐心的回应我 并整理了评议决定书 112年1561号 112年1081号 111年657号 112年1465号 112年1465号 以此作为不赔的理据 心得及结论： 最後 我放弃这个PRP的争执了 但是 我不认为「不符合医疗常规」应该用来框保户 我们不是专业医疗人员 在医生的建议下使用自费项目 病人还要考虑所谓的「医疗常规」实在太不合理 宏泰的确在拒赔这方面颇有一套 能在众多评议中 找到一个立足点 来排除未来跟PRP有关的所有理赔 的确宏泰靠着评议书是站得住脚 但我还是觉得 某些自费项目或许不那麽常见 不是每种自费项目都显而易见的有效的 但如果医生认为有疗效 为何还要病人跟保户来考虑「医疗常规」 甚至我认为他们第二次拒赔我的 「胶原蛋白粉」跟「止血粉」这两项 应该也是在考虑用「医疗常规」来框我 可能没那麽多对他们有利的评议决定 所以才赔的吧 最後还是谢谢宏泰的申诉科人员 在努力拒赔的公司当申诉人员真的不容易 以上跟大家分享与宏泰的理赔交手过程 也让大家看看宏泰的理赔人员对於PRP的看法 希望对大家有帮助 老话一句 小弟只是业余保户非专业人士 如果有更专业的看法欢迎提供 但请理性讨论切勿批评攻击 才会让大家更愿意分享自认案例造福他人 谢谢 ----- Sent from JPTT on my iPhone --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 39.10.26.40 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1712033676.A.460.html ※ 编辑: ajer (39.10.26.40 台湾), 04/02/2024 16:49:46