癌友难请领商保？保险拒赔理由多，80万药费一纸信函就驳回 出处连结:https://health.gvm.com.tw/article/107093 立法院厚生会会长吴玉琴、立委锺佳滨、林静仪今日举行「危机化转机？商保理赔争议与 协同健保政策讨论」公听会。多位病友向在场的金管会保险局副局长蔡火炎反应，为何主 治医师决定用药，却被保险公司以「参考医疗顾问意见」为由，认定为非必要医疗而拒绝 理赔。蔡竟回覆「不知有这事件」，引发台下癌友一阵怒吼，表示这就是病友亲身经历， 更有癌友表示，错就错在太相信保险公司及健保制度。 今日一群参与公听会病友表示，她们加入一个「自救会」群组，成员均为投保宏泰人寿公 司「薰衣草医疗健康保险」的保户。一位罹患肺腺癌第一期的病友表示，原先保险公司认 定可以理赔，却在今年初开始拒赔，自己每月负担10万元以上的药费，没有实支实付保险 支持真的活不下去，经计算保险公司「应赔而未赔」款项已经累计80万。令人发指的是， 保险公司完全没有说明拒赔理由，仅寄来一封「拒赔通知」，表示经医疗顾问评估，她接 受的治疗属「非必要治疗」，但此顾问身份为何，则不得而知。 另一位病友则出示一封群内乳癌病友遭拒保的通知书。内容记载的拒赔理由，竟是「根据 肿瘤科医学会一般的医理见解」，病友注射的药物在门诊实施即可，无住院必要，所以不 予给付。病友感叹，攸关病人生死的「理赔与否」决定，做出判断者是谁、是否拥有医疗 背景均不明，且凌驾於病人主治医师临床判断之上，令人费解。 一位癌友则出示一封群内乳癌病友遭拒保的通知书；内容记载的拒赔理由，竟是「根据肿 瘤科医学会一般的医理见解」，病友注射的药物在门诊实施即可，无住院必要，所以不予 给付。取自联合新闻网，记者林琮恩／摄影图／一位癌友则出示一封群内乳癌病友遭拒保 的通知书；内容记载的拒赔理由，竟是「根据肿瘤科医学会一般的医理见解」，病友注射 的药物在门诊实施即可，无住院必要，所以不予给付。取自联合新闻网，记者林琮恩／摄 影 面对癌友质疑，蔡火炎原说，应不可能有类似事件，在场病友嘘声四起，怒喊「状况就是 这样」，蔡才改口，表示医疗顾问提出建议後，最终理赔与否的决定权，仍在审议的保险 公司工作人员。吴玉琴则说，保险局作为国内保险业者最高管理机关，应去了解、监管， 究竟保单理赔与否，专业判断责任在谁手上，不能放任保险公司罔顾消费者权益。 另外，一位不具名的乳癌病友表示，自己罹患乳癌第一期，需要化疗4次、标靶治疗18次 ，整个疗程共花费130万，健保却只给付不到一成，仅8万余元；台湾的癌症病友就像「亚 细亚的孤儿」，昂贵医药费让癌友失去勇气。 「当健保无法解决癌友困境，病友转而用商业保险求自保，却要面对保险公司百般刁难、 不愿理赔。」该名病友表示，甚至有人遇到「左手调高保费、右手拒绝理赔」，保费愈缴 愈多，能获得的理赔却愈来愈少。商保应要理赔「高度替代性医疗」，否则医疗科技的进 步原来应是病友福音，却因要住院的治疗在门诊就可进行，导致无法理赔，成为压垮病友 的稻草，相当讽刺。 病友呼吁，保险局、寿险公会应做出统一认定及解释。如果癌友有错，就错在太相信全民 健保、太相信保险公司，以为台湾有健保，罹患重大伤病，就可以支付多数医药费。 想法评论: 过去大家看条款「住院医疗理赔」简单判断门诊、住院是否可以理赔 但现在医疗进步，同样的疾病，已经不需要住院、只需要回家吃昂贵的药物的时候 保险公司可以坚持因为没有住院，所以不理赔吗？ 那你过去「以住院为前提」计算的保费是否应该退还呢 倘若再过30年，各位现在买的住院医疗险，可能十之八九都理赔不到了 钱收了、却几乎不需要负担理赔责任 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 36.231.125.218 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1698235111.A.700.html ※ 编辑: yoseii (36.231.125.218 台湾), 10/25/2023 20:01:02