大家好，小弟曾於107年诊断腰椎第4.5节椎间盘破裂，後续的治疗方法是内固定+减压手 术，术後复原良好，两年多的时间都没有问题，在术後大约一年（我20岁时）投保了医疗 险，上面有除外条目，如下。 https://i.imgur.com/nA4aNAO.jpg 术後两年多至三年时，发现自己走路大概半小时左右会开始腰酸、腰部高压，但因为不致 影响生活，就以保养身体为主，直至今年开始左脚神经受到影响，到同一间医院，同一 个医师诊断後是腰椎第3.4节滑脱，因为之後有人生规划，就开刀直接处理。 出院後申报保险，保险以第3.4节与第4.5节相邻，念在我家理赔纪录优良（我妈保了2.30 年没什麽理赔申请，很健康）为由以个案处理，原本是13万多的理赔，说因为第4.5与第3 .4节相邻，所以只赔6万多。 想请问大家这样的理赔是否合理？我的想法是：你们既然愿意理赔我，应该算是找不到证 据去证明这次开刀是上次的并发症，拿相邻骨位去减少我的理赔金，我有点难以接受，这 次开刀我有放了自费垫片，所以开下来也花了快7万，等於保险对我术後的照料是没有帮 助到的。 我回诊也有跟医师提到这件事情，也有问过医师是不是算并发症，医师也无法说准，但说 我的想法应该是正确的，应该尽力争取，如果真的有问题可以请保险公司给他送公文，他 会写的更详细些。 刚刚接到理赔人员的电话，是说如果不签署这次的合意书，就等於这次的合意书会退件， 之後保险公司会请我给他们107年完整的病历纪录，之後公司会调健保资料，去评估是否 有去别的医院看诊过腰部位置等等的，来确定是不是并发症，但这份合意书就是退件，我 询问他：保险公司的意思是不是我这份不签，之後他们会评估是不是并发症，然後有可能 我连六万多都领不到？理赔人员只说他也不能确定。 这边有几点想请教大家： 1. 为什麽保险公司要去调我有没有在别家医院看诊的纪录？我个人非常清楚我的腰部只 有在这一间医院同一个医师看过诊，只是不知道为什麽保险公司会这样跟我说。 2.这样的除外法真的是合理的吗？假设我今天真的那麽衰，腰椎一路开上去，不就代表我 这份保单对我的腰椎保障是没有权益的吗？更何况4.5节相邻的有3.4节与荐骨，这样每开 一个地方就上下骨头都不能再出差错的吗.. 3.理赔人员说到这个样子了，我到底还要不要继续争取？虽然不是什麽大数目，但以我刚 毕业没多久，现在又没办法工作的状况，这些钱对我来说蛮重要的，术後我妈也因为要照 顾我，半个多月没工作。 希望有争取过成功或者失败的朋友可以分享一下建议给我，第一次遇到这种事，我的保险 人员跟理赔人员又是一套一套的…实在是让我一个头两个大，不知道是否就放弃，不要做 这种去跟大公司争辩的可能，因为听理赔人员那边说下来，最後也是保险公司判定是不是 并发症，这…给他们判定就绝对会是并发症吧… 如果是我真的太鲷也可以跟我说，现在真不知道该怎麽办，谢谢大家。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 42.76.16.221 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1688030993.A.7D2.html ※ 编辑: istoo1028 (42.76.16.221 台湾), 06/29/2023 17:30:51