感谢前辈Apin大以前的贡献，小弟在此贡献一些医疗观点。 小弟也只能就在住院病房care过的癌症病人做经验分享。 ※ 引述《spirit119 (一二三木头人)》之铭言： : ※ [本文转录自 Gossiping 看板 #1aVIITg6 ] : 作者: sponge88 (CIRCUS LIFE) 看板: Gossiping : 标题: [新闻] 独家｜癌末男化疗住院　保险公司不甩医 : 时间: Mon Jun 5 07:56:11 2023 : 1.媒体来源: : 壹苹新闻网 : 2.记者署名: : 记者王志弘／台南报导 : 3.完整新闻标题: : 独家｜癌末男化疗住院　保险公司不甩医嘱拒赔！他等呒救命钱放弃治疗 : 4.完整新闻内文: : 2023/06/04 08:57 : 【记者王志弘／台南报导】台南一名中年男子3年多前向宏泰人寿投保医疗险，今年（2023 : 年）初因肺腺癌末期接受化疗，保险公司依约给付实支实付，理赔二次近40万元医药费，但 : 第三次却认定「化疗药没有出现副作用、无须住院」等为由拒赔，他不满保险公司凌驾医嘱 : ，也不忍欠债拖累妻小，只好放弃治疗；家属则怒控「根本合法诈骗集团，大鲸鱼吃定小虾 : 米！」宏泰人寿表示，就保户所提供资料，依据保单条款约定事项审议，经医疗专业评估与 : 判断，做出最完善处置。 : 台南新营这名45岁赵姓男子是土水师傅，与37岁妻子育有一对子女。赵妻说，2020年12月透 : 过保险经纪人投保宏泰人寿「薰衣草医疗险方案」，月付1937元，便可享医疗费实支实付以 : 及失能等给付，还可终身续保，她觉得划算也很有保障。 : 2021年9月份，赵男频上诊所看感冒，仍久咳不癒，到大医院检查发现竟是肺腺癌第四期， : 转到成大医院治疗，一开始吃标靶用药，但控制成效不佳，又接受电疗，不过癌细胞仍扩散 : 到骨头、脑部。医师去年底建议须化疗，并经开脑手术来评断病情，以选定化疗用药。 : 赵妻表示，医生当时有告知要注射癌思停、克铂停等用药，价格昂贵，连同住院三天，单一 : 次医药费就高达18余万元。她特地向保险经纪人询问是否可理赔，对方试算後回覆可全额实 : 支实付，丈夫才决定要接受痛苦又漫长的化疗。 依照报导，这位病人一开始分期就是肺癌第4期，预後很糟。 虽然标靶吃了、放射性治疗电过了，很快就多重转移，stage IVc。 於是开始後线化疗，文中提到开脑手术大概是要取脑转移的癌症组织送基因定序， 因为肺癌如果要健保给付标靶药物(如：Tagrisso)，得要有特殊突变才会付钱。 很可惜，看起来基因定序结果没有可以使用的标靶药， 所以开始打Carboplatin + Avastin的化疗+标靶组合，只是健保不给付，要自费。 一般这种组合是3天2夜或2天1夜，有时候到了要追踪CT时会顺便在住院期间完成。 : 赵妻指出，化疗大概每个月一次，宏泰人寿前二次有依约给付18.4万元、18.8万元的实支实 : 付，都是受理後没几天就拨款，「当时我还庆幸好险有宏泰」。不料今年3月的第三次同样 : 疗程却迟迟未理赔，一个月後竟发文指称，注射後未出现常见副作用症状，也认为无住院之 : 必要性，拒绝给付，质疑「保险公司比成大医师还懂治疗？分明摆烂！凌驾医疗专业！」令 : 人傻眼又气愤。 新闻内理赔函照片原文节录： 「注射後未有肠胃穿孔、出血、...、恶心、呕吐、嗜中性白血球减少症等 药物常见副作用症状」 => 大部分这些副作用本来就很少在打完药当天或隔天发生，症状控制药物已经很进步了 「且依据肿瘤科医学会一般的医理见解，(本次药物)治疗肺癌於门诊实施即可， 无住院之必要性」 => 本次争点，可以吵架的地方就是「一般的」。 以这个病人的化疗组合，确实可能门诊治疗室注射後回家的。 但这要看主治医师的考量，对於已经有脑转移的病人， 如果病人又很虚弱，我相信大部分医师还是会收住院化疗的。 因为看不到病历，也不是亲手照顾的，这位病人的病况就无从得知了。 至於为何前两次有赔，这次以後没赔我也不知道差别在哪里。 关於住院必要性， 上网查询评议与法院见解，可以大概简化成 「主治医师说了算」和「大部分医师的共识」两派，目前似乎没有统一见解。 ****************************************************************** ** 请见zivking大後续回文， ** ** 近年评议与法院见解对於住院必要性已趋於一致， ** ** 以「大部分医师的共识」（可算是医疗常规说）为住院必要性之判断 ** ****************************************************************** : 不具名的医生表示，成大医师安排化疗、嘱咐住院，即在专业上判定有必要性，保险公司有 : 疑虑，不该是自己找资料来判定，大可发文给成大来厘清，「专业对专业沟通，别让病人成 : 为夹心饼乾」。他认为应该依照契约走，尊重医疗专业与保户权益。 : 某部立医院院长也说，肺腺癌化疗至少要住院一天观察，避免并发症。保险公司自作解释， : 有点离谱，说不过去。况且成大是医学中心，一床难求，医师也不可能赔上前途来配合病人 : 保险需求。 : 有保险员持不同看法，过去曾发生不少患者为申请给付，常「卢」医师让其住院，但实务上 : 却是无住院必要，「病历会说话！」。在未窥探全貌前，谁对谁错很难说，相信评议中心自 : 有一把尺。 从保险法理、保险契约条款这些角度的解读，已经有专业的版友推文了。 小弟就从医院的经验出发， 以癌症来说，医师很常会询问病人有多少预算或商业医疗保险， 因为全民健保虽然小病都给付，但是对於标靶、免疫治疗这些高额费用实在没办法涵盖。 这也不是只有台湾这样，全世界的医疗支出占GDP比重都在上升。 这当然牵扯到药厂、国家、保险制度、病人之间的供需平衡和定价赛局， 各国也都在用各种方式降低医疗费用成长的状况，例如学名药、统一议价等。 医疗自费金额占比上升一定是趋势，目前看不到回头的迹象。 以往全民健保是从供给端控制费用，也就是对医师与医院端进行总额管控和核删制度等， 这是因为全民健保是病人缴健保税给健保局，健保局再付钱给医师和医院， 所以健保局可以这样控制费用。 但是商业医疗保险，是病人平常付保费，生病时病人要先付钱给医院，再去申请理赔， 於是被拒赔的风险就转嫁到病人身上。 癌症治疗最重要的商业保险险种，大概为实支实付和癌症/重大伤病险这两种， 以下这个故事在医院很常见： 门诊医师：「XX药要自费，你预算足够吗？」 癌症病人：「当然，我有实支实付呢！」 门诊医师：「好，安排住院治疗」 然後住院打完化疗 + 标靶 +/- 免疫治疗後， "出院顺便带自费的口服标靶药物" 我在接这类型病人时，通常会惯例问他/她这次住院要带几颗标靶药出院， 病人会看自己的实支实付额度，然後跟我说几颗， 还要帮病人看有没有买五送一的优惠 (对你没看错，有些药厂会不定期推出优惠活动) 那麽，静脉注射的标靶药物都可以吵门诊注射， 这些出院口服药真的算是住院实支的给付范围？ 我是不知道。 保险公司赚钱的时候可能不会计较， 当大家都勒紧裤带时这大概是第一个开刀的项目吧。 虽然大家都在讲实支实付， 但如果你还没有足够资产， 癌症/重大伤病险也要考虑一下， 这大概是癌症病人看多的心得吧。 : 「那是救命钱啊！」赵妻气愤地说，用药、住院等医嘱都是医生的专业决定，也有诊断证明 : 书可证，宏泰拒赔原因令人无法信服。她向宏泰申诉反映，电话转来转去，却迟迟未给回覆 : ，只好申请金融消费评议，希望能讨一个公道。 : 至於疗程，赵妻不愿先生坐以待毙，向夫家、娘家借款约40万元，以进行後续第四、第五次 : 疗程，但赵男仍决定放弃第六次治疗，对妻子说「我不想拖累你们….」还想拖着病体去工 : 作，更令妻子难过自责。 : 赵妻经营平价饮料店，一杯利润仅5、6元，月收大约3万元，得支撑一家四口。她感叹，好 : 不容易没有恶化，也控制住了，却遭遇保险公司不甩医师专业，相当不舍先生在生理上很痛 : 苦，心底还得承受这些…. : 「没钱了，只能被迫放弃治疗！」她说，不知道会不会影响病情，就听天由命吧！呼吁大家 : 慎选保险公司，不要向他们一样买错还任人宰割。 : 宏泰人寿指出，本着保险公司应尽善良管理人之注意、公平待客及合法合规的精神，每一笔 : 理赔给付皆须对全体保户负责，相关作业皆以合理合法的标准、严谨负责的态度办理。此案 : 就保户所提供之资料，依据保单条款约定事项审议，并经医疗专业的评估与判断，本公司已 : 做出最完善的处置。 : 宏泰人寿表示，5月12日收到保户申诉後，已於5月18日先以电话回覆说明处理进度。对於目 : 前处理结果不如保户预期，本公司深感遗憾，後续亦将持续与保户沟通，寻求理解与共识， : 以维护全体保户权益。 : 5.完整新闻连结 (或短网址): : https://tw.nextapple.com/local/20230604/CB7C27775A664A3C0C4F54E30AE539A3 : 6.备注: : --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 220.133.167.80 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1686068972.A.744.html 这还只是简单版本，我可以给出别种更复杂的剧情。 平行时空中，某位肺癌病人都是在门诊打化疗，1个月打一次， 假设病人还有在吃口服的标靶药物泰格莎(Tagrisso)，每天吃1颗，每颗算5000元。 病人有保一次给付的癌症险100万，所以这些自费药物都不是问题。 某次化疗後的第三个礼拜，病人发烧跑来急诊室， 是化学治疗的副作用嗜中性球白血球低下(neutropenia)，然後泌尿道感染， 於是就被收住院打了1个礼拜的抗生素，一周後血球回升，感染也治疗成功， 刚好到了3个月一次胸部电脑断层的追踪周期， 所以抗生素结束後又多住2天，做完胸部电脑断层再出院， 因为多住2天，门诊的1个月份泰格莎吃完了，所以从住院药局额外自费开2颗药服用。 主治医师想上次化疗後感染，所以这次想多等一个月再继续化疗， 就帮病人门诊挂1个月後， 不过虽然不能化疗，但那颗口服的泰格莎应该要继续服用控制癌症， 上次门诊拿的老早吃完了， 所以出院带药就开了28颗自费的泰格莎，总价28 * 5000 = 14万元。 问题来了，病人这次是因为化疗後感染症住院， 住院显然是必要的，要接受静脉注射抗生素治疗， 那 1. 这出院带药14万元实支实付要不要买单？ 2. 住院时期那两颗泰格莎，1万元实支实付要不要买单？ 其实bug还很多种，还有更复杂的，这里列举其中一种。 只能说考验理赔部门的耐心， 而且这种bug要阅读住院病历才看得出来，收据上看不出来， 然後我自己接病人，整理病人3个月的病历都觉得很烦了， 理赔人员不知道要看几份 ※ 编辑: iammortal (220.133.167.80 台湾), 06/07/2023 08:48:16 ※ 编辑: iammortal (220.133.167.80 台湾), 06/07/2023 09:36:28 因为以前也遇过病人问我实支实付会不会付，才好奇理赔会怎麽看？ 下面取3种实支实付险的条款： ----------------------------------------------------------------- 1. 薰衣草（已停售） ----------------------------------------------------------------- 第 十 条:〔住院医疗费用保险金之给付〕 被保险人於本附约有效期间内因第四条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时, 本公司按被保险人住院期间内所发生,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属 全民健康保险给付范围之下列各项费用核付。... ... 五、医师指示用药。 九、超过全民健康保险给付之住院医疗费用。 ... 倘被保险人於住院期间之前後七日内,因同一事故接受门诊医疗时, 该项门诊医疗费用将并入住院期间内之住院医疗费用保险金计算, 惟每日以一次门诊为限。 第 四 条:〔保险范围〕 被保险人於本附约有效期间内因第二条约定之疾病或伤害住院诊疗或接受手术治疗时, 本公司依本附约约定给付保险金。 第 二 条:〔名词定义〕 本附约之名词定义如下: ... 九、「住院」:系指被保险人经医师诊断其疾病或伤害必须入住医院, 且正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗者。 ... ----------------------------------------------------------------- 2. XHR（已停售） ----------------------------------------------------------------- 第七条【住院医疗费用保险金之给付】 被保险人因第五条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗或门诊手术时， 本公司按被保险人住院（含住院前七天及出院後十五天内的门诊）或门诊手术期间内 所发生，且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及 不属全民健康保险给付范围之下列各项费用核付。... 一、医师指示用药及处方药。 ... 五、超过全民健康保险给付之住院医疗费用。 第五条【保险范围】 被保险人於本附约有效期间内因第二条约定之疾病或伤害住院诊疗时， 本公司依本附约约定给付保险金；... 第二条【名词定义】 本附约所用之名词，定义如下： ... 七、「住院」系指被保险人经医师诊断其疾病或伤害必须入住医院， 且正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗者，... ----------------------------------------------------------------- 3. HNRC（目前还在） ----------------------------------------------------------------- 【住院医疗费用保险金之给付】 第五条 被保险人因第三条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院或接受门诊外科手术 诊疗时,本公司按被保险人住院期间内或接受门诊外科手术时所发生, 且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之 下列各项费用核付。 ... 二、在医院使用之药品(含医师指示用药)、注射药液及注射技术费 ... 五、超过全民健康保险给付之住院医疗费用。 ... 【出院後门诊肿瘤治疗费用保险金的给付】 第七条 被保险人因第三条之约定而以全民健康保险保险对象身分住院诊疗时, 经医师诊断发现肿瘤,并依医师嘱咐其肿瘤在出院後得以门诊方式接受放射线 或化学治疗者,本公司按被保险人出院後,以全民健康保险保险对象身分到医院为治疗 其肿瘤,且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之 门诊放射线或化学治疗费用,给付出院後门诊肿瘤治疗费用保险金。... 【住院前後门诊费用保险金之给付】 第八条 被保险人因第三条之约定而以全民健康保险保险对象身分住院诊疗或接受门诊外科手术者, 其於入院诊疗或接受门诊外科手术前七日内;与出院後或接受门诊外科手术後十四日内, 因同一事故以全民健康保险保险对象身分门诊治疗时,本公司按被保险人门诊治疗时所发生, 且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之费用给付 「住院前後门诊费用保险金」。 ... 本公司依第七条之约定给付之「出院後门诊肿瘤治疗费用保险金」, 其给付之金额不列入「住院前後门诊费用保险金限额」中计算。 【保险范围】 第三条 被保险人於本附约有效期间内因第二条约定之疾病或伤害住院诊疗或 接受门诊外科手术治疗时,本公司按其投保计 划内容,依照本附约的约定给付保险金。 【名词定义】 第二条 本附约所称名词定义如下: 八、「住院」系指被保险人经医师诊断其疾病或伤害必须入住医院, 且正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗者 ※ 编辑: iammortal (220.133.167.80 台湾), 06/07/2023 14:02:03 ※ 编辑: iammortal (220.133.167.80 台湾), 06/07/2023 14:03:19 假设病人因癌症并发症住院， 并发症处理完毕後，医师安排可以在门诊完成的化疗与标靶治疗再出院， 这样即使本次住院原因是处理并发症， 但後续那些本来在门诊完成的治疗在这次住院期间完成， 实支实付依然会用「住院医疗费用」给付？ 而那些出院带药是否可以算本次「住院医疗费用」？ 抑或是以「住院前後门诊费用保险金」处理？ 不同条款会如何影响给付？ 实在是被病人问到烦，再看是否有版友愿意讨论/分享经验 ※ 编辑: iammortal (220.133.167.80 台湾), 06/07/2023 14:11:24 理解了，总之就是本次住院的主因决定住院的必要性， 毕竟以前看过各种奇形怪状的操作，都让我想说这样医疗险怎麽可能会给付。 最神奇的是那种安排住院打化疗， 然後把28颗口服标靶药都开在住院用药里... ※ 编辑: iammortal (220.133.167.80 台湾), 06/07/2023 18:17:38