作者zivking (1864)
看板Insurance
标题Re: [其他] 翻译 111年评字第101号 重疾-心肌梗塞
时间Mon Jan 9 08:53:16 2023
※ 引述《wayn2008 (松鼠)》之铭言：
: 评议 https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1110001042
: 状况：被保险人110年8月4日急诊就诊，急救无效，死亡原因「疑急性心肌梗塞」
: 商品：重大疾病及特定伤病，保额100万。
: 条款约定之心肌梗塞定义如下：
: 系指因冠状动脉阻塞而导致部份心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三条件
: 1.典型之胸痛症状。
: 2.最近心电图的异常变化，显示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶之异常增高。
: ※判断理由
: 1.评议中心专业医疗顾问：
: 被保险人是突然间猝死，依据临床经验，死因极可能是急性心肌梗塞。
: 又因死亡证明书载名「疑急性心肌梗塞」
: 保险公司应从宽认定被保险人身故前猝死之原因符合附表中之重大疾病-心肌梗塞
: 2.惟查缺少林君之心肌酶资料，无法判断其心肌酶是否异常增高，亦无最近心电图的异
: 常变化显示有心肌梗塞，依契约文义，尚不符合系争附表所称之「心肌梗塞」
: 从而尚难依此遽课予相对人依约给付之责。
: 然衡诸本件案情，
: 林君系因病情危急，不及作成心肌酶及心电图之检验资料即已身故，致无法认定是否符
合
: 系争附表所称之「心肌梗塞」。
: 本中心衡情认为若据此不可归责於申请人之事由致无法证明是否符合系争附表所称之「
心
: 肌梗塞」而无法受领保险金，应属过苛。
: 经参酌专业医疗顾问之意见，
: 及金融消费者保护法第20条第1项揭示之公平合理原则，认相对人应给付相当於
: 保险金额○成之保险金予申请人，使证明风险平均分配，方为妥适。
: 而目前重度重大疾病-心肌梗塞定义为
: 系指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断除了发病 90 天(含)後，
: 经心脏影像检查证实左心室功能射出分率低於 50%(含)者之外
: 且同时具备下列至少二个条件：
: 1.典型之胸痛症状。
: 2.最近心电图的异常变化,显示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶 CK-MB 有异常增高,或肌钙蛋白 T>1.0ng/ml,或肌钙蛋白 I>0.5ng/ml。
这篇评议的重点，
无关重大疾病险心肌梗塞的定义，
而是在金保法第20条第１项公平合理原则的操作；
所谓公平合理原则，
是源自英美法中的衡平法，
不同普通法受判决先例拘束，
可因为个案作弹性的调整，
突破契约文义甚至法律规定，
以兹衡平双方当事人的权益。
回头来看本篇评议书。
案件事实：
申请人以自己为要被保人，与保险公司缔结重大疾病保险契约，
契约生效後某日，被保人被紧急送往医院急诊，并於急诊当日身故。
急诊医院开立诊断书并载明：「到院前无呼吸心跳」；
後由其他诊所开立死亡证明，内容为：
「直接引起死亡之疾病：甲、『疑』急性心肌梗塞…」。
申请人主张：
被保人身体健康，无过往病史，
除死亡证明所载之急性心肌梗塞，
无其他可以造成被保人到院前死亡之原因，
故主张被保险人应依约定保额给付保险金。
保险公司抗辩：
依契约条款约定，所谓心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，
经医师诊断需同时具备下列三要件：
1、典型胸痛症状。
2、最近心电图异常变化，显示有心肌梗塞。
3、心肌酶异常增高。
申请人申请保险给付所检附之申请文件，
仅记载疑似急性心肌梗塞，
但无从证明契约约定之三要件，
因此拒绝给付心肌梗塞之重大疾病保险金。
对於上述双方主张与抗辩，
评议中心整理後争点为：
「被保险人身故前的体况，是否符合契约约定的重大伤病状态？」
接下来我们继续看评议中心的见解。
判断理由：
一、医疗顾问认为，被保人到院前死亡，依急诊医院病历记载，
被保人是前戏时猝死，基於临床经验，死因「极可能」是急性心肌梗塞。
二、参考上述医疗顾问谘询意见，及死亡证明确实载有疑急性心肌梗塞，
被保险人的死因应可判断为心肌梗塞。
三、但是，缺少心肌酶检查报告，无法判断心肌酶是否异常升高，
也无从证明心电图有异常变化显示有心肌梗塞。不合契约约定的心肌梗塞
三要件，无法课予保险公司给付之责。
编按：其实对保险稍有涉猎者，至此应可理解本件问题不在於理赔条件，
实则是因为申请人无法提出被保险人符合约定之三要件证明，
毕竟都已经到院前死亡，在救护车上甚至到医院接手，
都是在处理急救，实在不可能边心肺复苏还能做心电图，
甚至赶快抽管血做生化检查。接下来是本件评议的重点：
四、衡诸本件情形，被保人病情危急，不及做成心电图及生化检查即已病故，
此种不可归责申请人之事由，导致无从认定是否符合约定之心肌梗塞，
而无法受领保险金，实在对申请人过於严苛。
五、所以，参考医疗顾问意见，及金保法第20条１项揭示的公平合理原则，
评议中心认为，「基於风险分配」，
保险公司应给付「若干成数」之保险金额予申请人，
超过上述的若干成数部分，则为无理由。
评析：
评议中心为何以风险分配理由，
决定保险公司应给付若干成数的保险金额，
却不是全部的约定保额？
理由在於保险契约讲求对价平衡，
也就是保险公司所收取的保费与承担的危险应该均衡；
然而本件被保人到院前即已死亡，
加上本身并无心血管病史，
申请人实在无法提出契约约定的心肌梗塞证明文件，
而依据临床经验，马上风猝死很大可能是因为急性心肌梗塞，
因此无论全有或全无的理赔决定，
都可能破坏对价平衡，致单方得利。
所以评议中心援引公平合理原则，
斟酌全部事证与双方当事人陈述，
做出最适决定，
实则本件评议已经逸脱条款文义。
更无关商品好坏，
基於契约自由，
心肌梗塞是要约定三要件、二要件，
甚至比临床医学更轻的要件，
都是保险公司的营业自由，
不识做成评议基础的公平合理原则，
反而曲解为理赔条件严苛与否，
甚至率以论断是否足以购买，
实则好笑。
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 118.232.42.130 (台湾)
※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1673225598.A.FF6.html
※ 编辑: zivking (118.232.42.130 台湾), 01/09/2023 08:58:10
※ 编辑: zivking (118.232.42.130 台湾), 01/09/2023 08:59:29
※ 编辑: zivking (118.232.42.130 台湾), 01/09/2023 09:00:13
※ 编辑: zivking (118.232.42.130 台湾), 01/09/2023 09:01:42
※ 编辑: zivking (118.232.42.130 台湾), 01/09/2023 09:07:19
1F：→ amilus8250: 最後一句应该不用这麽严苛的 01/09 12:14
2F：推 iammortal: 同意这篇的论点，此评议不应该当作是否购买险种的依据 01/09 13:21
3F：→ zivking: 严苛吗？对於讨论裁判书却划错重点，我应算手下留情了吧 01/09 16:23
4F：→ zivking: ！ 01/09 16:23
5F：→ max70937: 不好意思请教，若这疾病这麽容易很快身亡，如此案例， 01/09 16:46
6F：→ max70937: 不是也代表理赔难度较一般疾病高吗？我若要买某种疾病 01/09 16:46
7F：→ max70937: 的保险，我会想规避这种疾病，不如用寿险保障身故对家庭 01/09 16:46
8F：→ max70937: 的风险，用实支实付和疾病失能保障仍存活的风险，我若容 01/09 16:46
9F：→ max70937: 易因此疾病快速死亡，那此保险的风险转嫁能力已非必要， 01/09 16:46
10F：→ max70937: 所以我觉得此案例对於是否买此种疾病的保险还是满有参 01/09 16:46
11F：→ max70937: 考价值的。不知道这样思考有什麽盲点？ 01/09 16:46
12F：推 hank0624: 楼上你自己就把条件设定好了 01/09 16:47
13F：→ hank0624: 倒果为因 01/09 16:47
14F：推 hank0624: 要不要去看一下 十大死因？ 01/09 16:52
15F：→ max70937: 不好意思可以再说清楚一点吗？十大死因不是在第二名吗？ 01/09 17:03
16F：→ max70937: 我还没看出问题，我是真心想询问。 01/09 17:03
17F：推 hank0624: 你为何不看第一名呢？ 01/09 17:10
18F：→ max70937: 因为平常确实较常听闻心肌梗塞没急救到就身亡，但比较 01/09 17:19
19F：→ max70937: 少听闻癌症还没确认前就迅速身亡的，不知道这样是否有 01/09 17:19
20F：→ max70937: 些差别？ 01/09 17:19
21F：→ zivking: 疾病险跟寿险目的不同。疾病险目的给付对象是被保人自己 01/09 17:22
22F：→ zivking: ，目的在罹患疾病的抽象损失；寿险给付对象则是指定的身 01/09 17:22
23F：→ zivking: 故受益人，目的在照顾遗族生活，所以两者不应该放在一个 01/09 17:22
24F：→ zivking: 天秤比较。 01/09 17:22
25F：推 hank0624: 推z 01/09 17:23
26F：推 runrunpig: 推 看z大的文章、推文收获很多 01/09 17:29
27F：→ zivking: 单论疾病险，心梗猝死确实比较麻烦，尤其是急诊救不回来 01/09 17:37
28F：→ zivking: 这种，但相较心梗猝死，癌症、脑中风、洗肾这些发生率更 01/09 17:37
29F：→ zivking: 高。实支实付是在处理具体的损害（指杂费），疾病险则是 01/09 17:37
30F：→ zivking: 由双方约定额度一次给付，属於抽象保险；因此损害保险要 01/09 17:37
31F：→ zivking: 找杂费高的来移转住院费用，其次才是处理如住院、手术、 01/09 17:37
32F：→ zivking: 疾病等无法具体量化损失的抽象损害，最後才会考虑照顾遗 01/09 17:37
33F：→ zivking: 族的寿险 01/09 17:37
34F：→ max70937: 谢谢回应！ 01/09 18:33
35F：→ andychen88: 遇过疑似癌症住院仅三天就身故，星期五入住，星期一亡 01/10 14:34
36F：→ andychen88: 而且不只一例，诊所书上只写疑似xx癌，因来不及做切片 01/10 14:35
37F：→ zivking: 疑似癌症3天就过世，不止一例的话，你们可能需要司法相 01/10 15:40
38F：→ zivking: 验XDD 01/10 15:40
39F：→ andychen88: 千真万确，但没有病理切片报告，保险公司有的会闪躲 01/10 15:46
40F：→ andychen88: 有的愿意赔部分成数 01/10 15:47
41F：→ zivking: 入院三天，包括X光、超音波、断层，甚至核磁共振，这些 01/10 15:52
42F：→ zivking: 都能做过一轮。做完这些检查至少能发现肿瘤位置，如果肿 01/10 15:52
43F：→ zivking: 瘤很大甚至肿瘤破裂，都能紧急开刀切除，顺便组织化验确 01/10 15:52
44F：→ zivking: 定是否恶性，就算该医院不能做，也会安排转送他愿，这就 01/10 15:52
45F：→ zivking: 是医疗常规 01/10 15:52
46F：→ zivking: 请你举证，否则癌症三个死亡除了脑瘤，其他我无法想像。 01/10 15:54
47F：→ zivking: 那家保险契约可以公司决定只赔部分成数？ 01/10 15:54
48F：→ andychen88: 可能是疫情期间吧! 仅有抽血与做部分检查。 01/10 15:54
49F：→ zivking: 没有切片，你怎证实你是癌症？而且条款也说要切片报告了 01/10 15:55
50F：→ zivking: ，你没给保险公司为何要赔你钱？ 01/10 15:55
51F：→ andychen88: 这篇评议中的身故者也是疫情期间所发生的吧! 01/10 15:56
52F：→ zivking: 更正1554的内容：癌症三天死亡 01/10 15:56
53F：→ zivking: 这跟疫情无关，保险公司抗辩被保人没有确诊，评议中心也 01/10 15:57
54F：→ zivking: 没处理这个点，因为无足轻重，确诊不会让你马上风 01/10 15:57
55F：→ zivking: 确诊也不会让你心肌梗塞 01/10 15:57
56F：→ andychen88: 我的意思是疫情期间，医院人力紧绷，没有检查完成 01/10 15:59
57F：→ zivking: 疫情期间台湾的医院虽然被壅塞，但是没有丧失检查跟治疗 01/10 16:00
58F：→ zivking: 能量，不会有疑似癌症三天还找不到病因，而且死在医院死 01/10 16:00
59F：→ zivking: 亡报告是医院要开的，不要胡诌 01/10 16:00
60F：→ andychen88: 病情急速恶化，来不及确认是否为xx癌就走了 01/10 16:00
61F：→ andychen88: 医师只愿意写 疑似xx癌 01/10 16:00
62F：→ andychen88: 刚好又遇到星期六日 01/10 16:01
63F：→ andychen88: 我只是好心分享案例，确实有人罹癌很快离开而已 01/10 16:02
64F：→ zivking: 医疗常规、检查常规，这都是医疗诉讼双方争执的点，也是 01/10 16:03
65F：→ zivking: 医审会监定的必要项目，没有医生跟医院会让病人躺三天只 01/10 16:03
66F：→ zivking: 做部分检查就死了 01/10 16:03
67F：→ andychen88: 更正<疑似>癌症 01/10 16:03
68F：→ zivking: 你要不要去看医疗法跟医疗法细则死亡证明要怎麽开？ 01/10 16:03
69F：→ zivking: 好心往往就是造成坏的结果 01/10 16:04
70F：→ andychen88: 那相信失智评估表仅有0.5分，强制险却直接赔140万吗? 01/10 16:06
71F：→ zivking: 请把案例事实写出来，才有相不相信的问题！ 01/10 16:08
72F：→ zivking: 如果是车祸造成失智，强制险赔偿的失能保险金，用以抵销 01/10 16:10
73F：→ zivking: 赔偿总额，不是强制险赔多少就代表债务人只要赔这麽多 01/10 16:10
74F：推 andychen88: 如果我们是实际上生活上可以遇到的朋友直接给你看就行 01/10 16:11
75F：→ andychen88: 感觉你的工作是律师，而且比较像处理保险相关的律师 01/10 16:13
76F：→ zivking: 不用这麽麻烦，描述一下事发原因与发生的结果，你想主张 01/10 16:13
77F：→ zivking: 什麽，理由为何就可以了 01/10 16:13
78F：→ zivking: 没有，我的职业是牛郎 01/10 16:14
79F：→ andychen88: 那是车祸所造成的失能，但一年前与一年後分数都仅0.5 01/10 16:16
80F：→ andychen88: 医师一年前与一年後在诊断书上都是明确写 <失智症> 01/10 16:16
81F：→ andychen88: 前面没有写<疑似> 01/10 16:17
82F：→ zivking: 强制险理赔如果你认为有疑义，可以请求保险公司说明，这 01/10 16:18
83F：→ zivking: 是你的权利也是保险公司的义务，这也是理赔通知要载有理 01/10 16:18
84F：→ zivking: 赔人员电话的原因 01/10 16:18
85F：→ andychen88: 总之，最後强制险赔到三级140万，其他保险公司也有赔 01/10 16:18
86F：→ zivking: 所以你认为是失能等级问题？ 01/10 16:18
87F：→ zivking: 强制险归强制险，其他保险是其他保险，登记认定不一定相 01/10 16:19
88F：→ zivking: 同 01/10 16:19
89F：→ andychen88: 对方的产物公司的强制险一开始只愿意赔13级，就10万 01/10 16:20
90F：→ andychen88: 对方保险公司後来找了七八个医师来看病历与报告 01/10 16:21
91F：→ andychen88: 但说过半数医师不认为0.5分失智与车祸有直接关系 01/10 16:22
92F：→ andychen88: 略过跳过细节，最後强制险就赔第三级失能140万 01/10 16:23
93F：→ andychen88: 我挺讶异的，因为失智评估表分数仅有0.5分 01/10 16:24
94F：→ zivking: 因为失智在强制险无论用精神或神经障碍来认定，除非生活 01/10 16:25
95F：→ zivking: 需他人辅助或专人照顾，三级应该算常见 01/10 16:25
96F：→ zivking: 因果的问题需要其他证据，这点不能隔空抓药 01/10 16:26
97F：推 andychen88: CDR 0.5分在自我照料那栏是写<能完全自我照料> 01/10 16:29
98F：推 andychen88: 分享案例只是想说很多想不到理赔金额，不用评议或法院 01/10 16:33
99F：→ zivking: 强制险失能给付标准精神跟神经三级是生活「尚可」自理， 01/10 16:33
100F：→ zivking: 所以有问题的点在？ 01/10 16:33
101F：→ zivking: 而且依强制险失能给付标准，他比0.5给的更宽松 01/10 16:35
102F：→ zivking: 哈，找七八个医师半数不认为有因果关系，但保险公司从13 01/10 16:39
103F：→ zivking: 级放宽到3级，所以你是指有吵的孩子才有糖吃吗？ 01/10 16:39
104F：→ andychen88: 讶异的点在於第三级写到<终身无工作能力> 01/10 16:39
105F：→ andychen88: 对! 最後反转，13直升3，也是很大的讶异点。 01/10 16:41
106F：→ zivking: 无工作能力是指无法回到原来工作啦，不然一堆卖彩券去公 01/10 16:42
107F：→ zivking: 部门吹冷气的也是在工作啊 01/10 16:42
108F：推 andychen88: 曾经想找医师沟通，在诊断书上写<终身无工作能力> 01/10 16:43
109F：→ andychen88: 你觉得医师肯吗? 医师直接回，他曾因此被传唤出庭证明 01/10 16:44
110F：→ andychen88: 保险公司就咬我们，生活都可以自理，家务工作不能做吗 01/10 16:45
111F：→ andychen88: 对了 他已经退休了 60岁以上 01/10 16:45
112F：→ zivking: 但是这篇评议真的不是有吵的孩子有糖吃，事实上依契约他 01/10 16:47
113F：→ zivking: 没提供证明文件保险公司本来就没有赔的责任，但被保人情 01/10 16:47
114F：→ zivking: 况依临床来看，确实是很大可能心梗，所以评议中心才用金 01/10 16:47
115F：→ zivking: 保法公平合理原则来衡平！这是金保法赋予评议委员的权利 01/10 16:47
116F：→ zivking: ，民事诉讼法就没有，去法院法官也不能这样搞，实体法无 01/10 16:47
117F：→ zivking: 论民法或保险法也没有这规定，所以一定要评议才有这样的 01/10 16:47
118F：→ zivking: 结果 01/10 16:47
119F：推 andychen88: 你的文笔与思绪都很不错，我没有你这麽会写文章 01/10 16:48
120F：→ zivking: 医师有依实登载义务，不然就是伪造文书，而且很容易被其 01/10 16:48
121F：→ zivking: 他医师推翻做成的诊断证明 01/10 16:48
122F：→ zivking: 别这样，拜托 01/10 16:49
123F：→ andychen88: 但我舅舅是急性心肌梗塞，有救活，活到现在，有全赔 01/10 16:49
124F：→ andychen88: 当然我是还没有遇到心肌梗塞的理赔争议，有遇到再分享 01/10 16:50
125F：→ zivking: 生活自理是指照顾自己，不是家务 01/10 16:51
126F：→ andychen88: 但反过来，也无法说明他丧失处理家务的工作能力 01/10 16:54
127F：→ zivking: 心梗如果不是救不回来，理赔应该不是问题。再説个小贴士 01/10 16:54
128F：→ zivking: ，早期保单特定手术常有冠状动脉绕道手术，但现今都医院 01/10 16:54
129F：→ zivking: 临床都是用支架手术，这种情形如果是旧保单，就要以绕道 01/10 16:54
130F：→ zivking: 手术的登记下去赔！不是用血管摄影或支架手术下去赔 01/10 16:54
131F：→ zivking: 家务的概念太抽象了，保险契约都是以维持个人生命的日常 01/10 16:56
132F：→ zivking: 工作来定义跟约定 01/10 16:56
134F：→ andychen88: 要做甚麽手术还是依照医师专业的判断，总之有买有保障 01/10 19:50
135F：→ andychen88: 年轻时有可能比较便宜或差不多，当选比较多保障的 01/10 19:51
136F：→ andychen88: 若家庭主妇是一个职业，家务就是她的日常工作? 01/10 19:54
137F：→ zivking: 支架现在都用涂药的，支架放置後饮食生活也要改变，不然 01/10 20:38
138F：→ zivking: 只是徒劳。我的意思是，即便是接受支架手术，但目的是治 01/10 20:38
139F：→ zivking: 疗冠状动脉，但消费者以前购买的保单上没有支架手术（扩 01/10 20:38
140F：→ zivking: 张），只有冠状动脉绕道手术，此时还是要以绕道手术的等 01/10 20:38
141F：→ zivking: 级给付。 01/10 20:38
142F：→ zivking: 家务也是工作啊 01/10 20:39
143F：推 jasonmoon: 我觉得写得很棒 01/13 08:16