作者wayn2008 (松鼠)
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标题[其他] 翻译 111年评字第101号 重疾-心肌梗塞
时间Sun Jan 8 19:01:04 2023
评议
https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1110001042
状况：被保险人110年8月4日急诊就诊，急救无效，死亡原因「疑急性心肌梗塞」
商品：重大疾病及特定伤病，保额100万。
条款约定之心肌梗塞定义如下：
系指因冠状动脉阻塞而导致部份心肌坏死，其诊断必须
同时具备下列三条件
1.典型之胸痛症状。
2.最近心电图的异常变化，显示有心肌梗塞者。
3.心肌酶之异常增高。
※判断理由
1.评议中心专业医疗顾问：
被保险人是突然间猝死，依据临床经验，死因极可能是急性心肌梗塞。
又因死亡证明书载名「疑急性心肌梗塞」
保险公司应从宽认定被保险人身故前猝死之原因符合附表中之重大疾病-心肌梗塞
2.惟查缺少林君之心肌酶资料，无法判断其心肌酶是否异常增高，亦无最近心电图的异
常变化显示有心肌梗塞，
依契约文义，尚不符合系争附表所称之「心肌梗塞」
从而
尚难依此遽课予相对人依约给付之责。
然衡诸本件案情，
林君系因病情危急，不及作成心肌酶及心电图之检验资料即已身故，致无法认定是否符合
系争附表所称之「心肌梗塞」。
本中心衡情认为若据此不可归责於申请人之事由致无法证明是否符合系争附表所称之「心
肌梗塞」而无法受领保险金，应属过苛。
经参酌专业医疗顾问之意见，
及
金融消费者保护法第20条第1项揭示之公平合理原则，认相对人应给付相当於
保险金额○成之保险金予申请人，使证明风险平均分配，方为妥适。
而目前重度重大疾病-心肌梗塞定义为
系指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其
诊断除了发病 90 天(含)後，
经心脏影像检查证实左心室功能射出分率低於 50%(含)者之外
且
同时具备下列至少二个条件：
1.典型之胸痛症状。
2.最近心电图的异常变化,显示有心肌梗塞者。
3.心肌酶 CK-MB 有异常增高,或肌钙蛋白 T>1.0ng/ml,或肌钙蛋白 I>0.5ng/ml。
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1F：推 miketimkimo: a大很重视新生儿一定要涵盖这个跟冠状手术.. 01/08 19:22
2F：→ ecologi: 如果担心疾病身故，要买的是定期寿险 01/08 20:31
3F：→ ecologi: 投保医疗、重疾险主要是为了转嫁生前的医疗花费 01/08 20:31
4F：→ ecologi: 把生、死风险分开考量规划，也是一种风险平均分配 01/08 20:31
5F：→ ecologi: （改版後的条款就符合了这个精神） 01/08 20:31
6F：→ ecologi: 然後注意评议不一定代表最後结果，後面还可以打官司的 01/08 20:33
7F：→ iammortal: 心肌梗塞这种条款让我对重伤险能否理赔 01/08 21:42
8F：→ iammortal: 其实一直很有疑问，在加上急性心肌梗塞基本上肯定住院 01/08 21:43
9F：→ iammortal: 能用住院医疗险种去转嫁部份经济风险 01/08 21:43
10F：→ iammortal: 相对来说盛行率极高的精神疾病就几乎只能靠重伤险转嫁 01/08 21:44
11F：→ iammortal: 私以为重伤、重疾险保单在规划时要考虑这些临床常规 01/08 21:46
12F：→ iammortal: 但基本上这些常规大概只有医护人员熟悉，而且一直会变 01/08 21:47
13F：→ max70937: 所以多年前Apin大就有说过与其赌符不符合理赔条款 01/08 22:04
14F：→ max70937: 不如买足够的实支实付和疾病失能转嫁这种风险 01/08 22:04
15F：→ runrunpig: 保额100万而已怎麽会没有拘束力？ 01/09 00:28
17F：→ runrunpig: 不太懂怎麽一篇评议出来明明就好事，保户可以有个依据 01/09 00:49
18F：→ runrunpig: 去争取理赔金，但怎麽感觉很多人崩溃了？这评议出来也 01/09 00:49
19F：→ runrunpig: 不是要拿来说重大疾病好棒棒，不要买重大伤病，也不是 01/09 00:49
20F：→ runrunpig: 替北海业务背书。心肌梗塞直接挂掉，领寿险当然很单纯 01/09 00:49
21F：→ runrunpig: 没争议，但如果这个人同时也有100万重大疾病险勒？100 01/09 00:49
22F：→ runrunpig: 万放水流不争取吗？ 01/09 00:49
其实就分开讨论
投保前是否要买？投保後应该如何争取？
※ 编辑: wayn2008 (118.166.160.110 台湾), 01/09/2023 01:58:45
23F：→ max70937: 跑跑猪大这里应该没人会说买了不想争取啦，我们着重的点 01/09 07:30
24F：→ max70937: 只是在松鼠大说的是否要买及是否有其他风险转嫁方式而已 01/09 07:30
25F：→ max70937: 。 01/09 07:30
26F：→ dopeyaeen: 其实啊！争取是必然的，但站在保险公司他是有理由可以 01/09 07:38
27F：→ dopeyaeen: 不给付，条文就写很清楚三个要同时达成 01/09 07:38
28F：→ zivking: 这种案件被保人打官司应该很大机会会输，不信你去翻民事 01/09 09:03
29F：→ zivking: 诉讼法有没有可能适用公平合理原则 01/09 09:03
30F：→ runrunpig: 金融商品还可以先走评议制度，且一定金额内对於保险公 01/09 09:31
31F：→ runrunpig: 司有拘束力，既然上法院赢的机率不高，当然就是尽量避 01/09 09:31
32F：→ runrunpig: 免了。什麽牌对自己有利，就打什麽牌，跟捐肝救父、实 01/09 09:31
33F：→ runrunpig: 支实付复保险一样，能在评议解决就不要上法院。 01/09 09:31
34F：→ zivking: 不是啊，诉讼标的小於50万也是强制调解，直接起诉也是把 01/09 09:34
35F：→ zivking: 你丢回评议中心，甚至75万也是会丢回去，法官看到是金融 01/09 09:34
36F：→ zivking: 消费争议又没评议，也会跟你说先评议 01/09 09:34
37F：推 alonelv: 当金管会连放宽理赔跟条款不符都要仔细稽核的情况下 01/11 09:35