作者dninechant (朕彦彦)
看板Insurance
标题[理赔] 装假牙意外实支只赔65%
时间Sun Dec 27 16:26:04 2020
个人因打球意外跌倒造成一颗门牙断裂，在健保牙科诊所花费2万安装假牙，理赔时却被
告知2万元部分只赔65%，因为安装当天没有使用健保的收据，所以就被当作不以全民健康
保险之保险对象身分治疗。
(保险:意外实支上限5万)
我所认知去诊所就被收健保卡(为健保身分)，但安装假牙当天是自费项目(没有使用健保
纪录)，而且安装前做治疗属於健保有收据，保险抓着安装假牙当天没有健保收据而认定
不以健保身分治疗。
难道安装假牙当天应该再用健保洗个牙这样才能证明健保身分吗…
想请问保险公司这样认定是合理的吗？谢谢。
题外话：最一开始保险员还想用我没保的条款以一颗牙一万打发...第一次理赔真的心累
。
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1F：推 wamoola: 非健保身分本来就会被打折唷 12/27 16:35
3F：→ Answerme: 保单没约定不赔，要朝有利保户解释 12/27 16:46
4F：推 Maninck: 感觉A大的文中跟这个案例不同，文中案例的争议点在於假牙 12/27 16:53
5F：→ Maninck: 是否属必要医疗行为，文中也指出看法由早期的非必要医疗 12/27 16:54
6F：→ Maninck: 转为近期的必要医疗，所以要赔。但本案感觉像是有赔但是 12/27 16:54
7F：→ Maninck: 否属健保身份，如果是健保身份就不打折，非健保就65%。 12/27 16:55
8F：推 Answerme: 诡异之处是现在各牙医自费项目几乎都偏向不过健保卡，按 12/27 17:03
9F：→ Answerme: 理每次牙医执业都应该要过健保记录，即使是植牙装假牙当 12/27 17:03
10F：→ Answerme: 天都应该要 12/27 17:03
11F：推 Answerme: 现在牙医普遍不爱每次回诊过健保卡的习惯是造成保户困扰 12/27 17:08
12F：→ Answerme: 的原因 12/27 17:08
13F：→ bigbaixiong: 你做假牙的收据 假牙那个项目有健保点数吗？ 12/27 17:25
14F：→ bigbaixiong: 没有的话该项就是以非健保身分就诊 12/27 17:25
15F：→ bigbaixiong: 仔细去研究健保的牙齿部 12/27 17:25
16F：→ bigbaixiong: 里面是没写到假牙的 12/27 17:25
17F：→ bigbaixiong: 故假牙的治疗为非健保身分 12/27 17:25
18F：→ bigbaixiong: 给付7折65折6折也算合理了 12/27 17:25
19F：→ bigbaixiong: 不过洗牙了也不会改变理赔事实... 12/27 17:28
20F：→ bigbaixiong: ㄧ来洗牙不是意外 12/27 17:28
21F：→ bigbaixiong: 二来收据上假牙那块依旧非健保身分 12/27 17:28
22F：→ bigbaixiong: 保险员会用一颗一万打发 12/27 17:28
23F：→ bigbaixiong: 就是直接搬内规打发呀 12/27 17:28
24F：→ bigbaixiong: 赔多了就改口说帮你争取的XD 12/27 17:28
25F：推 vitoli410013: 所以有些公司的意外实支会分 有社保 及 无社保 12/27 17:36
26F：→ vitoli410013: 如果买无社保就全包了。 12/27 17:36
27F：→ BoyceChu: 非健保正常，你要问医生为何不能健保 12/27 17:39
28F：推 silvertime: 有没有可能叫医师帮你补刷健保卡？ 12/27 17:43
29F：→ silvertime: 我有时候没带健保卡 会让我押金 下次补卡 12/27 17:43
30F：→ silvertime: 虽然感觉是欺骗行为 但是这样保险公司就没话讲了吧？ 12/27 17:44
31F：推 Answerme: 不是不能健保，是已经知道是自费，当天牙医诊所却没过健 12/27 17:45
32F：→ Answerme: 保卡没有记录 12/27 17:45
33F：→ Answerme: 牙医诊所自费常常故意不过健保卡的通病 12/27 17:46
34F：推 bigbaixiong: 无社保也不会全赔哦 12/27 17:49
35F：→ bigbaixiong: 假牙项目没在健保范围内 12/27 17:49
36F：→ bigbaixiong: 就算是健保卡去挂号 12/27 17:49
37F：→ bigbaixiong: 一样假牙项目是非健保身分 12/27 17:49
38F：推 bigbaixiong: 不是挂号了就是健保身分就医哦 12/27 17:53
39F：→ bigbaixiong: 还要看你治疗的项目有没有在健保范围内 12/27 17:53
40F：→ bigbaixiong: 就像某些医疗险有限健保2-2-7 12/27 17:53
41F：→ bigbaixiong: 是否为健保身分就要看该项有没有符合健保 12/27 17:53
42F：→ bigbaixiong: 简单说医院不能去申请健保点数的 12/27 17:53
43F：→ bigbaixiong: 就是非健保身分 12/27 17:53
44F：推 mopackm53637: 自费本来就不用刷健保卡 12/27 18:37
45F：→ mopackm53637: 如果自费又刷健保卡是违规的 12/27 18:37
46F：推 Answerme: 过健保卡然後列明健保项目0 自费项目$$$。也不违规吧 12/27 19:23
47F：→ bigbaixiong: 我上面说的 无社保不会全赔要更正 12/27 20:29
48F：→ bigbaixiong: 买无社保的会全赔 12/27 20:29
49F：→ bigbaixiong: 刚刚检查到错误 12/27 20:29
50F：→ bigbaixiong: 希望没有误导到 12/27 20:29
51F：推 karrskimo: 感觉没有一个说到正确的点 12/27 20:56
52F：→ karrskimo: 下次我想写再来补一个自身经历好了 12/27 20:56
53F：→ allen80149: 保险公司的主张不合理，以健保规定来看，安装假牙当 12/27 23:08
54F：→ allen80149: 天没有健保收据未必是非健保身份就医，保险公司应以 12/27 23:08
55F：→ allen80149: 我们购买的额度内全额来给付，之前处理过几件这类理 12/27 23:08
56F：→ allen80149: 赔争议。 12/27 23:08
57F：→ AiKai: 可参考 102 年评字第 299 号 12/27 23:41
58F：→ kevinpowei: 上面的评议就是旧的看法认为不用赔 後来改变看法了 12/28 05:33
59F：→ allen80149: 评议风向已经改变了。 12/28 13:55
60F：推 bigbaixiong: 我自己觉得评议风向比较像是 12/28 14:26
61F：→ bigbaixiong: 不能再用内规处理理赔 12/28 14:26
62F：→ bigbaixiong: 而需要改成实支实付去理赔 12/28 14:26
63F：→ bigbaixiong: 能不能全额 要去评议的应该是 12/28 14:26
64F：→ bigbaixiong: 装假牙是否是以健保身分就诊 12/28 14:26
65F：→ bigbaixiong: 若不是健保身分也没有什麽全额或打折给付的议题 12/28 14:26
66F：→ bigbaixiong: allen大若有处理过牙齿理赔争议 12/28 14:32
67F：→ bigbaixiong: 是也能按照过往经验丢上来讨论呀 12/28 14:32
68F：→ bigbaixiong: 没处理过的业务多半也是依照 12/28 14:32
69F：→ bigbaixiong: 条款跟评议去做解释 12/28 14:32
70F：→ chicken7999: 装假牙本身本来就不属於健保 你要去问健保局为什麽这 12/29 16:23
71F：→ chicken7999: 没纳入健保给付 跟你是不是健保身分我想是没关联 12/29 16:24
72F：→ chicken7999: 刷健保卡让你是健保身分去装假牙 并不会让你装假牙 12/29 16:30
73F：→ chicken7999: 的费用就变成健保 他一样是算非健保的自费项目 12/29 16:31
74F：→ chicken7999: 当然如果保险公司真的说"要是保险身分" 那就很奇怪了 12/29 16:38
75F：推 AiKai: 所以allen大你处理过的case有走到评议吗?还是内部就处理掉? 12/30 01:15
76F：→ AiKai: 这部分保险公司後来有放宽吗?人工植牙的话不便宜6~7万up/颗 12/30 01:17
77F：→ AiKai: 若可以全部理赔是一大福音>///< 12/30 01:18
78F：→ bigbaixiong: 要可以摒除每间牙医费用不一的现象 12/30 11:25
79F：→ bigbaixiong: 能做全额给付真的一大福音 12/30 11:25
80F：→ bigbaixiong: 产险业界有张mr100万 12/30 11:25
81F：→ bigbaixiong: 我还不做好做满XD 12/30 11:25
82F：→ kevinpowei: 上面文章不就是提供了两个新评议(含判决)认为应赔 12/31 05:06
83F：→ kevinpowei: 而且看107的新评议保险公司都是用旧的评议为主张不赔 12/31 05:07
84F：→ kevinpowei: 全额 然後被评议判赔 12/31 05:08
85F：→ bigbaixiong: 哪一条评议结果是说 12/31 11:12
86F：→ bigbaixiong: 条款写着非以健保身分就医仅赔65折的情况下 12/31 11:12
87F：→ bigbaixiong: 牙齿能全赔的案例呢？ 12/31 11:12
88F：→ bigbaixiong: 107年1755号吗？ 12/31 11:12
89F：→ bigbaixiong: 他里面也有说申请人的实支实付 12/31 11:12
90F：→ bigbaixiong: 没有像强制险有规定义齿一颗一万的规定 12/31 11:12
91F：→ bigbaixiong: 保险公司自己弄内规赔 12/31 11:12
92F：→ bigbaixiong: 条款也没针对牙齿做限制 12/31 11:12
93F：→ bigbaixiong: 所以要全赔也合情合理 12/31 11:12
94F：→ bigbaixiong: 里面也有提到 12/31 11:12
95F：→ bigbaixiong: 全民健康保险药物给付项目及支付标准第48条 12/31 11:12
96F：→ bigbaixiong: 就有说健保不支付义齿 12/31 11:12
97F：→ bigbaixiong: 所以装假牙怎麽样都不可能是健保身分就医 12/31 11:12
98F：→ bigbaixiong: 就算用健保卡挂号 12/31 11:12
99F：→ bigbaixiong: 「装假牙」相关材料手术全部没健保点数 12/31 11:12
100F：→ bigbaixiong: 牙齿争议多 12/31 11:12
101F：→ bigbaixiong: 我看来看去都是说 12/31 11:12
102F：→ bigbaixiong: 保险公司用内规赔偿一个限额 12/31 11:12
103F：→ bigbaixiong: 最後评议後要全赔 12/31 11:12
104F：→ bigbaixiong: 用内规赔本来就有问题 12/31 11:12
105F：→ bigbaixiong: 该赔的东西弄得好像是保险公司恩惠一样 12/31 11:12
106F：→ bigbaixiong: 但有条款写明就不一样吧？ 12/31 11:12
107F：→ bigbaixiong: 目前还没看过条款写明打折最後却全赔的评议案例喔 12/31 11:12
108F：→ bigbaixiong: 若有找到再麻烦提供！ 12/31 11:12
109F：推 bigbaixiong: 107年1672号也可去参考 12/31 11:17
110F：→ bigbaixiong: 当条款已特别针对牙齿做理赔上的叙述时 12/31 11:17
111F：→ bigbaixiong: 评议中心也没办法对申请人做有利的解释 12/31 11:17
112F：→ bigbaixiong: 现在才看到回覆有某网站的解释 12/31 11:40
113F：→ bigbaixiong: 替客户争取是好事 12/31 11:40
114F：→ bigbaixiong: 但文末也提特别提到 12/31 11:40
115F：→ bigbaixiong: 要有健保身分 健保不给付的部份才赔 12/31 11:40
116F：→ bigbaixiong: 所以 就期待有客户因为打折理赔去做评议了 12/31 11:40
117F：推 bigbaixiong: 评议可搜寻关键字 非健保身分 12/31 11:49
118F：→ bigbaixiong: 108的案或许就有楼主要的答案了吧 12/31 11:49