作者Cottesloe (佛系保险业务员)
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标题Re: [心得] 达文西手术理赔後续
时间Thu Dec 6 04:46:16 2018
原文恕删，因本身以前是资讯业，目前是保险从业人员
看到这个案例，看了一下RJ1条款
以写程式的角度来看
保险条款往往写得层次不清楚，没有明确表达优先顺序
要写成程式的话，RJ1第十五条是第一刀先剖下去
把健保已给付的手术费用和杂费切掉(病房费的部份RJ1是定额型)
1.不赔的部份切掉
第十五条【保险金给付之限制】
被保险人申领第十一条及第十二条保险金，已获得全民健康保险给付的部分，本公司不予
给付保险金
2.可理赔的部份逐项来处理，有例外的部份要挑出来
第十一条【住院医疗费用保险金之给付】
（前略）
十三、超过全民健康保险给付之住院医疗费用，但
不包括超等住院之病房费差额、管灌饮
食以外之膳食费及护理费。
第十二条【手术费用保险金之给付】
被保险人因第四条之约定而以全民健康保险之保险对象身分於住院或门诊诊疗时，本公司
按被保险人於住院或门诊期间内所发生，且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及
不属全民健康保险给付范围之手术费及手术相关医疗费用核付「手术费用保险金」，但不
超过依投保计划别对应附表所列之「手术费用限额」。被保险人同一次住院期间或门诊接
受两项以上手术时，其各项手术费用保险金应分别计算且各项「手术费用保险金」不超过
投保计划别对应附表所列之「手术费用限额」。但同一次手术中於同一手术位置接受两项
器官以上手术时，各项「手术费用保险金」合并计算，且
不超过投保计划别对应附表所列
之「手术费用限额」。
就我来看，
漏洞1:条款完全没有写手术费用必须优先用手术费用保险金来理赔
漏洞2:住院医疗费用保险金没有排除"手术费用"
漏洞3:综合上述两个漏洞，住院医疗费用和手术费用保险金是同一层，是并列的
如果是我去吵，我会说依据贵公司写的条款，
首先你们要先用杂费额度赔我超出健保的部份，
然後用手术费用保险金再赔我一次，因为第十五条只说健保赔过就不赔，
并不是说你远雄赔过的不赔，
第十二条也只说手术费用保险金这一项不超过对应的限额，没有说前面杂费赔过了就不赔
谁叫你没写清楚"顺序"?为什麽顺序是你现在说了算?
依保险法第54条最後两句：如有疑义时，以作有利於被保险人之解释为原则。
我现在算你便宜一点，只要100%赔我的达文西花费就好，谢恩吧 :P
--
佛系保险业务
不打电话，不拜访客户
缘份到了自然会有人上门买保险
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 42.73.28.26
※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1544042782.A.B4E.html
1F：→ gyaoqwas: 然後远雄跟你告到最後败诉 还要多付你一笔 滞息金 12/06 05:02
2F：推 linein: 可以拜佛系保险业务为师吗 12/06 08:36
3F：推 BaLaBruce: 我到底看了什麽== 12/06 10:26
4F：→ Cottesloe: 拜我为师可以，不是要学写程式就好 XDDD 12/06 10:53
5F：推 muomuomuo: 赵疼熊：....我到底看了什麽 12/06 10:54
6F：推 eleon: 封你为保险吵架王 12/06 10:56
7F：推 kichuprince: 保单条款当初就应该规范好，有保险法解释不清应以被 12/06 11:11
8F：→ kichuprince: 保人为有利解释 故板主100分！ 12/06 11:11
9F：推 hank0624: love小姐的处理技巧是值得学习的 12/06 11:27
10F：推 JBLs: 这个正解== 就是电脑运算逻辑去推 12/06 12:22
11F：推 thsrc020003: 我可能有阅读障碍...不过还是给专业的版大推推！ 12/06 12:32
12F：推 mikiller: 写的实在精辟， 让我有新见解 12/06 13:35
13F：推 h12200201: 我也是之前 IT 程式师 ，现在保经业务，我完全赞同你的 12/06 14:23
14F：→ h12200201: 逻辑！！给个赞！！ 12/06 14:23
15F：推 h12200201: 很多行业或团体里面，充满着既有的老鸟们既成的逻辑「 12/06 14:39
16F：→ h12200201: 就是这样」「一直都是这样」... 要不同行业进来的人或 12/06 14:39
17F：→ h12200201: 者敢於质疑的菜鸟来，或许可以让这些既有的，往往是错 12/06 14:39
18F：→ h12200201: 误的逻辑的拥护者清醒清醒 12/06 14:39
19F：推 sonas945: 其实这些漏洞的解释都是错的，如果照这些逻辑，以其他实 12/06 14:40
20F：→ sonas945: 支实付医疗险的条款来看，超支的病房费都可以算到杂费去 12/06 14:40
21F：→ sonas945: 了，但实务上完全不可行(除了JR)。条款已经有明列的额度 12/06 14:40
22F：→ sonas945: ，本来就是依约理赔，除非是没有列到的项目，才用超出全 12/06 14:40
23F：→ sonas945: 民健保费用这条去赔。本案的症结点应该是达文西手术并不 12/06 14:40
24F：→ sonas945: 符合远雄定义的手术，所以才用杂费去理赔。 12/06 14:40
25F：→ Cottesloe: 保单设计时的原意和条款的严谨度不match，是保险公司自 12/06 15:02
26F：→ Cottesloe: 己要吞下去，我不会因过去都是怎麽赔就让我保户吞 12/06 15:02
27F：→ Cottesloe: 错了一辈子不代表就是对的，逻辑不够清楚就请照保54条 12/06 15:06
28F：推 sonas945: 你的理想很伟大，但现实很残酷，保险是依约理赔，有正面 12/06 15:09
29F：→ sonas945: 表列的额度，就会以该额度作为基准理赔，病房费用病房费 12/06 15:09
30F：→ sonas945: 的额度，手术费用手术费的额度，不属於病房费也不属於手 12/06 15:09
31F：→ sonas945: 术费的费用，才用杂费超出全民健保这条理赔，完全没有争 12/06 15:09
32F：→ sonas945: 议。有利被保险人解释不是让你这样无限上纲的。 12/06 15:09
33F：→ Cottesloe: 同时此案达文西手术既不在远雄定义的手术但它又要用手 12/06 15:09
34F：→ Cottesloe: 术赔，那我就让它赔个够，杂费24+手术20和杂费24自己选 12/06 15:10
35F：→ Cottesloe: 我入行以来一直在挑战保险业的各种漏洞，且都成功:) 12/06 15:12
36F：推 sonas945: 达文西手术不属於2-2-7的手术，自然要用30万的杂费额度 12/06 15:12
37F：→ sonas945: 当基准理赔，而用非20万的手术费当基准理赔 12/06 15:12
38F：→ sonas945: 如果照你的逻辑，所有的实支实付医疗险，都应该采用元大 12/06 15:16
39F：→ sonas945: JR那样的赔法，才叫合理，过去所有超支病房费没合并到杂 12/06 15:16
40F：→ sonas945: 费的，全部都是少赔，你可以试着去帮忙争取看看，但我保 12/06 15:16
41F：→ sonas945: 证你没有一件可以赢。 12/06 15:16
42F：推 awei181: 楼上s大，若远雄站得住脚，最後为何要同意再理赔（保户 12/06 15:42
43F：→ awei181: 所要求剩余的8成），既然理赔看条款，条款有漏洞只能自 12/06 15:42
44F：→ awei181: 己吞，不可能要保户配合你的解释，这到评议中心或法院都 12/06 15:42
45F：→ awei181: 站不住脚 12/06 15:42
46F：推 sonas945: 你没有搞清楚我说的点，今天远雄要吸收26万的费用，单纯 12/06 16:21
47F：→ sonas945: 是因为达文西手术，和远雄的手术定义不合，因为非2-2-7 12/06 16:21
48F：→ sonas945: ，所以就条款来看，达文西手术就不是手术，没有正面表列 12/06 16:21
49F：→ sonas945: 的名目可以认列，自然要归类到杂费，适用30万的额度， 12/06 16:21
50F：→ sonas945: 加入今天保户只有保RJ1计划一，手术费15万，杂费20万这 12/06 16:23
51F：→ sonas945: 种情况，理赔金就会变成20万，而不会是15+11=26万。 12/06 16:23
52F：推 awei181: 达文西当然不是手术，那是进行手术所使用的器材费用，所 12/06 16:42
53F：→ awei181: 以单据才会开在材料费，但远雄手术理赔金是包含手术其他 12/06 16:42
54F：→ awei181: 相关医疗费用，手术器材费用当然包含在里面，用手术费项 12/06 16:42
55F：→ awei181: 目理赔应是正常。其他大多实支的手术理赔仅有「手术费」 12/06 16:42
56F：→ awei181: 三个字，「达文西」器材费用只能是用杂费理赔，这也毫无 12/06 16:42
57F：→ awei181: 疑义 12/06 16:42
58F：推 awei181: 补充一点，原po的保户，是进行癌症肿瘤切除手术，以「达 12/06 16:47
59F：→ awei181: 文西」方式进行，这应是属健保2-2-7 12/06 16:47
60F：推 sonas945: 达文西手术在健保是有编码的，代表它仍然是一种术式，不 12/06 16:50
61F：→ sonas945: 是单纯的器材费用，只是分类不是2-2-7，所以不算手术 12/06 16:50
63F：→ sonas945: 而且照你的理论，达文西算2-2-7的话，远雄只需要赔20万 12/06 16:53
64F：→ sonas945: 远雄会全赔，就是因为他们没办法证明达文西手术是2-2-7 12/06 16:54
65F：→ sonas945: 的手术，所以只能列到杂费理赔，条款应该没那麽复杂吧 12/06 16:54
66F：→ awei181: 你把医令代码跟手术定义（2-2-7）混为一谈，我也醉了， 12/06 18:40
67F：→ awei181: 你就这样帮你的客户吧 12/06 18:40
68F：→ OLDbaojing: 是否请原 po 瞧一眼该手术有没有健保点数，就知道是不 12/06 19:07
69F：→ OLDbaojing: 是 2-2-7 了对吧？我若有讲错请指正。 12/06 19:07
70F：→ OLDbaojing: 因为这看来整个还是一个迷糊仗，人人都能说两句，但人 12/06 19:07
71F：→ OLDbaojing: 人也弄不清。连出该产品的公司也没法义正辞严，正在迷 12/06 19:07
72F：→ OLDbaojing: 糊仗中出拳 12/06 19:07
73F：→ OLDbaojing: 题外话，真的让人有点回头怀念不要区分手术费杂费，乾 12/06 19:09
74F：→ OLDbaojing: 脆共计的实支，这些罗嗦仗全都不用吵 12/06 19:09
75F：→ hank0624: 唉唷~共用限额 会排挤捏 12/06 19:24
76F：→ hank0624: 几乎每篇有L大的身影 本系列的都没看他出来 12/06 19:25
77F：→ LooKMeUUU: 找我？贵公司令人发指，之前也吵过，难道我同事客户买 12/06 19:36
78F：→ LooKMeUUU: 了两千多万重大伤病，全部都赔，就剩下远雄没赔，我也 12/06 19:36
79F：→ LooKMeUUU: 要拿出来说吗？ 12/06 19:36
80F：→ LooKMeUUU: 关於RJ1他们理赔根本没一个标准，我在某篇有提到，同一 12/06 19:37
81F：→ LooKMeUUU: 件事情，问了三个理赔，给的答案还都不一样，超屌。 12/06 19:37
82F：推 kichuprince: 因为理赔通常做没多久就离职了素质根本XD 12/06 19:47
83F：→ hank0624: 我只是好奇若发生此案件 业务是你 会处理吗? 12/06 20:07
84F：→ LooKMeUUU: 理赔有问题要争取本来就是该做的，你睡饱了吗h大～～ 12/06 20:13
85F：→ LooKMeUUU: 还是我又要说帮忙争取过非我客户，理赔时保险公司说已 12/06 20:17
86F：→ LooKMeUUU: 经超过三年没缴费，後来理赔也顺利下来，只要补缴前面 12/06 20:17
87F：→ LooKMeUUU: 保费的故事了吗？ 12/06 20:17
88F：推 sonas945: awei如果你很懂，你就先证明达文西手术是支付标准2-2-7 12/06 20:28
89F：→ sonas945: 的手术吧，远雄都证明不了而乖乖理赔了，你基於什麽？ 12/06 20:28
90F：→ hank0624: 我吃饱 睡饱了 12/06 20:32
91F：→ hank0624: 你很棒~~会争取权益 12/06 20:32
92F：→ sonas945: 老保经，有健保点数的补助不代表就是手术，处置也有点数 12/06 20:34
93F：→ sonas945: 补助啊，这个依据有点怪吧？我看过收据，健保完全没给付 12/06 20:34
94F：→ sonas945: 手术费，反而有补助治疗处置费，可见答案很明显吧 12/06 20:34
95F：推 awei181: 去看原PO文章更新的讯息吧 12/06 20:51
96F：推 sonas945: 我早看过了，全球要依据甲状腺手术赔当然没问题，因为全 12/06 20:58
97F：→ sonas945: 球又没有缩限手术定义，材料费本来就也用杂费理赔，而2- 12/06 20:59
98F：→ sonas945: 2-7也是远雄「客服」主张的，客服能代表什麽？最後事实 12/06 20:59
99F：→ sonas945: 就是远雄根本没办法证明达文西手术是在2-2-7的手术，收 12/06 20:59
100F：→ sonas945: 据的费用很清楚，健保点数没给付也是事实。 12/06 20:59
101F：→ OLDbaojing: s 大，我少打了几个字没说得够清楚，变成有歧义误会了 12/08 00:23
102F：→ OLDbaojing: ，我的意思是说，「手术费」那一行，是否有任何健保给 12/08 00:23
103F：→ OLDbaojing: 付，有的话就是 2-2-7。除非医院摆着能有健保请款不请 12/08 00:23
104F：→ OLDbaojing: 款，偏要明明是2-2-7，却要病人全付，应该不太可能。 12/08 00:23
105F：→ OLDbaojing: 但若说 2-2-6 是否也有可能在「手术费」那行出现健保 12/08 00:23
106F：→ OLDbaojing: 给付，这就超越个人知识和经验范围了，不知为不知，不 12/08 00:23
107F：→ OLDbaojing: 做评断。能有高明人士知道吗？ 12/08 00:23
108F：推 NightElf: 我是不信你这样玩文字游戏保险公司就会相同的实支实付费 12/10 01:35
109F：→ NightElf: 用赔你年两次 12/10 01:35