作者wusp88 (patty)
看板Insurance
标题[心得] 达文西手术理赔後续
时间Wed Dec 5 20:18:02 2018
首先要谢谢这位素不相识的贵人，love26383968 版友，完全无偿的帮忙和指导申诉和理
赔流程，非常感谢
曾经在今年八月在版上发文询问，有关於达文西手术在远雄实支RJ1的理赔问题
简言之，收据名目是材料费26万，远雄认为达文西手术相关都算是手术费相关费用，所以
认列在「手术费」，仅给付20万
但我方主张，即使是手术费，也是在住院医疗杂费的范畴里，杂费条款并没有把手术费除
外，所以手术费赔不够的杂费要补赔
由於双方认定不同，所以就往金融评议中心仲裁，评议中心安排了双方和解，但远雄仅愿
意提供要求金额的两成和解，但我希望的金额是八成，所以初步和解失败，远雄代表人需
要回去公司签呈，才能决定是否照我的金额和解
11/13在评议中心和解後一直等到昨天12/4，评议中心打来说远雄不愿意和解所以评议继
续进行，结果就在今天12/5翻盘了，又接到评议中心电话说远雄愿意照我的金额和解，於
是今天透过评议中心在电话录音下，完成和解
尽管过程一波三折，理赔还是下来了，非常感谢贵人相助才能争取到理赔，终於理解到，
业务的专业真的很重要，不但要懂条款，还要懂如何写信去阐述论点给保险公司和评议中
心，要不是有这位版友相助，我可能早已放弃，今日已将理赔金额一部分捐给家扶和伊甸
最後，当初发文时也有人留言认为保险公司都已经理赔还想要怎麽样，首先，不管金额多
少，理赔应该多少就该据理力争不是吗，另外，我的病并不是小感冒，看个医生吃个药就
痊癒了，我必须终身都去追踪和吃药以免再度复发，所以应有的理赔我都会去争取
最後最後，虽然这次理赔和远雄公司卢了很久，但不可否认，远雄有很多很棒的险种，尤
其是惠我良多的RG1、XCD、RJ1，所以我的小孩依然还是远雄的保户，分享这篇主要是让
大家不要放弃争取应有的理赔，谢谢一切曾经帮忙的人
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 61.231.206.86
※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1544012285.A.330.html
1F：推 arthurking00: 推 12/05 20:48
2F：推 bluemax0413: 推! 12/05 20:57
3F：→ OLDbaojing: 您不是第一个被这样认列了12/05 21:08
4F：推 dazun100511: 推12/05 21:11
5F：推 happysales: 远雄自己搞一大圈？照收据开的杂费赔不就好了12/05 21:43
6F：推 BaLaBruce: 应该是用住院杂费没有采用负面列举将手术费用排除 12/05 21:52
7F：→ nh75: 手术赔不够的杂费补赔，老实说我觉得不合理 12/05 21:56
8F：→ nh75: 其他保险公司也都没负面列举，那是不是手术不够的都要用杂费 12/05 21:57
9F：→ nh75: 补12/05 21:57
10F：→ nh75: 那这些杂费与手术分列的商品就没有意义了12/05 21:59
11F：→ nh75: 以後跟CV商品一样，都合并计算就好... 12/05 22:00
12F：推 nh75: 业务热心值得推 12/05 22:02
13F：推 awei181: 保德信的实支就有列举排除，不是都没喔。最重要的理赔条 12/05 22:17
14F：→ awei181: 款，制定时不够谨慎，没排除而被保户抓住漏洞，这能怪保12/05 22:17
15F：→ awei181: 户？保户也只是依条款规定申请理赔！只能怪自己当初条款12/05 22:17
16F：→ awei181: 制定时不够严谨 12/05 22:17
17F：→ beriaura: 这种我个人会认为是条款不严谨留下的漏洞 12/05 22:25
18F：→ beriaura: 不少公司都以示范条款来设定，刚好示范条款这样写12/05 22:26
19F：→ beriaura: 已常推荐的全球，这问题一样会发生12/05 22:26
20F：→ beriaura: 照此讲法，全球应该是躺枪最严重的了12/05 22:27
21F：→ beriaura: 病房费/手术费赔不够的，杂费都要去COVER12/05 22:27
22F：→ shinlynn224: 真的，好的业务员会很认真的替保户着想，不过，也很 12/05 22:27
23F：→ shinlynn224: 感叹，网路常常有人就是教人线上投保，说真的，当遇 12/05 22:27
24F：→ shinlynn224: 上时，线上投保的，你只能自己来，不会有人帮你。而 12/05 22:27
25F：→ shinlynn224: 且，当你又是身体不适的状态下，还要劳心劳力的去申12/05 22:27
26F：→ shinlynn224: 请理赔，蜡烛两头烧啊～12/05 22:27
27F：→ beriaura: 不过，这状况若可成立，那远雄的手术定义也不算是缺陷12/05 22:29
28F：→ shinlynn224: To b大，可是线上好多人好爱推荐全球啊，觉得全球很 12/05 22:30
29F：→ shinlynn224: 阳春啊，总觉得很业配，罐头也很业配感 12/05 22:30
30F：→ beriaura: 不会啊，这样全球不就变得更加强大? 12/05 22:32
31F：→ beriaura: 全球本身就不错了，若这篇状况又可成立，那真得很猛12/05 22:32
32F：→ beriaura: 除了杂费额度较低以外，在范围上很难有缺陷了吧12/05 22:33
其实收据名目是材料费，所以大部分实支都归在杂费，所以全球没什麽争议
※ 编辑: wusp88 (61.231.206.86), 12/05/2018 22:40:04
33F：推 jmh0103: 手术费和手术相关费用之间的差别在哪？还是就一样？ 12/05 22:45
34F：→ OLDbaojing: 结论是所以从此 RJ1 计划二开达文西都是30万上限了不 12/05 22:48
35F：→ OLDbaojing: 再是 20万上限了是这样吗？ 12/05 22:48
36F：推 petitebabe: 感谢分享 12/05 23:00
37F：推 BaLaBruce: 其实我最想看到的是病房差额不够，用杂费额度来补XD 12/05 23:41
38F：→ BaLaBruce: 富邦HS是有明文规定可以 12/05 23:41
39F：→ beriaura: 了解，所以是费用名目为材料费，而非手术费 12/05 23:48
40F：→ beriaura: 但远雄以手术相关费的名义去处理? 12/05 23:49
41F：→ beriaura: 但不管怎样，这例子确实可解决远雄手术定义问题 12/05 23:50
42F：→ beriaura: 反而让他变得更强大 12/05 23:50
43F：→ beriaura: 但我上面的意思是，若因杂费无排除材料费 12/05 23:51
44F：→ beriaura: 导致远雄杂费要去理赔手术费额度不够的余额 12/05 23:51
45F：→ beriaura: 那全球的写法也会变成，杂费无排除手术费/病房费 12/05 23:52
46F：→ beriaura: 也要去理赔两者的余额啦 12/05 23:52
47F：推 JBLs: 值得推 12/06 01:34
48F：推 iplug: 感谢分享，并祝早日康复 12/06 10:36
49F：→ hank0624: 处理的过程，是我们看不到的技巧 12/06 11:27
50F：推 sonas945: Balabruce好像误会了什麽，hs那个写法基本上是没办法把 12/06 14:05
51F：→ sonas945: 升等病房费的差额合并杂费的，只有护理费和诊察费可以 12/06 14:05
52F：推 BaLaBruce: 啊，对-.-...我误会了，感谢提醒12/06 14:38
53F：推 scott2009: 学习了12/06 18:21
54F：→ beriaura: 不好意思，搞错了12/06 18:53
55F：→ beriaura: 经了解，争议的点是该手术是否在2-2-7范围中 12/06 18:53
56F：→ beriaura: 而非材料费要用哪边理赔，因此上面我的推文是错误方向 12/06 18:54
57F：→ beriaura: 此件应是远雄认为该手术在2-2-7，但最後判定不是而赔 12/06 18:54
58F：→ awei181: 若认定手术非227，那远雄应该26万全赔才对，怎能将超过 12/06 19:30
59F：→ awei181: 的6万打8成理赔，这不摆明稽核时准备被罚钱吗 12/06 19:30
远雄客服是回答说，这是属於2-2-7的手术
因为手术就是甲状腺双侧切除术，达文西手臂只是手术用的方法，本质还是甲状腺切除术
，所以全球XHR的手术费部分也是用甲状腺切除术去理赔
既然这次手术被定义为2-2-7，所以我们争取的论点便是以住院治疗杂费来概括
※ 编辑: wusp88 (118.165.91.196), 12/06/2018 20:34:41
60F：推 sonas945: 全球没有缩限手术定义，所以手术费用手术费赔，材料费用 12/06 20:48
61F：→ sonas945: 杂费赔，完全合理。远雄原本的主张只是为了少赔在硬拗， 12/06 20:48
62F：→ sonas945: 达文西手术如果属於2-2-7，健保自然应该要给付点数，但 12/06 20:48
63F：→ sonas945: 收据上这部份的点数为0，收据上的手术费完全自费。 12/06 20:48
64F：推 aaatt2: 推 12/08 13:26