※ 引述《victorlaugh (无)》之铭言： : 各位前辈好， : 想请问一个保单理赔责任的问题，先感谢各位耐心看完。 : 亲人今年三月左右意外发现肝癌末期并於近期过世， : 住院期间做电脑断层显示肝癌并双侧肺部转移，无法切除或进行其他手术，只能进行症状 : 治疗 : 亲人三年前投保"富邦人寿安康久久残废照护终身寿险(XLJ)" : 根据保单内容，保险范围分成豁免保险费、残废保险金(一次给付)、残废生活扶助保险金 : (每月给付)、身故保险金四项 : 研究保单後亲人应该符合以下保单内容: : 胸腹部脏器机能障害 : 6-1-1 胸腹部脏器机能遗存极度障害,终身不能从事任何工作,经常需要医疗 : 护理或专人周密照护者。 残废等级1，给付比例100% : 6-1-2 胸腹部脏器机能遗存高度障害,终身不能从事任何工作,且日常生活需 : 人扶助。 残废等级2，给付比例90% : 6-1-3 胸腹部脏器机能遗存显着障害,终身不能从事任何工作,但日常生活尚 : 可自理者。 残废等级3，给付比例80% : 6-1-4 胸腹部脏器机能遗存显着障害,终身只能从事轻便工作者。 残废等级7，给付比例 : 40% : 联络理赔事宜过程，保单业务表示只能退投保至今三年的保费，残废保险金无法理赔。 : 一开始业务表示，因没有开刀，无法确认受脏器损害范围及程度，因此无法理赔。 XLJ为残废险(现保险法修法更名为失能险以免有歧视残障之嫌) 保险事故为身故或残废(失能) 若未能判定符合残废(失能)，身故保险金则退还保费的1.07倍 : 告知做电脑断层确诊肝癌末期且医师表明病况已无法开刀治疗，在此争论一段时间後， : 业务表示残扶险需要经过六个月或以上治疗後，病情稳定之病人才符合残废定义始得申请 : ，也表示问过其他同行也无法理赔。 这边强调一下，这个商品是残废险，为了填补被保险人因为机能障碍带来的的生活不便利 至於被保险人濒死前附随而来失能状态，并不符合这商品设计的精神，也因此这类型的商 品会规范『六个月状态固定』的观察期，一方面是避免这类情事的发生，也是因为就医疗 经验上，人的病情的确有可能因为复健或治疗而好转。 : 但在翻出保单备注发现备注条款: : 注 15: : 15-1.机能永久丧失及遗存各级障害之判定,以被保险人於事故发生之日起,并经六个月治 : 疗後症状固定,再行治疗仍不能期待治疗效果的结果为基准判定。但立即可判定者不在此 : 限。 : 告知业务有"立即可判定者不在此限"的附注，并且亲人病况在做完电脑断层即已确定肝癌 : 末期仅能支持疗法。 : (业务不可能不知道有此备注吧...在没发现之前却一直避而不谈)，业务才表示跟保险公 : 司确认过，保险公司表示:人在要往生前身体会持续变差，临走前也会符合残废标准.... : 无法确定是不是因经过治疗导致病况恶化而无法活到六个月.....(亲人仅进行放射治疗及 : 支持疗法，医师表示放射治疗不会改善存活率及预後) 所谓的可立即判定的『客体』，是指机能障害经六个月治疗後症状固定，再行治疗仍不能 期待治疗的效果......。换句话说，如果症状恶化或是无法继续存活，的确是不符合可立 及判定的标准。 如果开立残废诊断後旋即死亡的事故，亦套用在可立即判定的情况，那六个月观察期的设 计就被架空了。毕竟绝大多数的人身故前，都可以符合失能的体况。这就违背了此类产品 设计的初衷。 还有这个备注15的确常引起争议，据说保险公司为避免引起争议，也希望能删除这个但书 ，但保险局认为的确有些情形是可立即判定的(如手、脚缺失、脏器摘除等) 所以条文就维持现在这样...... : 并要我们提出完整医疗资料及目前医学证据指出亲人肝癌末期并肺转移本来就活不到六个 : 月，而且他也不能保证保险公司会不会理赔....也说如果无法理赔他也没办法，如果我们 : 不满意可以打客服申诉... 我认为打客服没有什麽用，毕竟一开始产品设计就是填补长期失能的状态，而不是短期死 亡前的短暂失能。要外部申诉的话现行评议中心在这类案件也都采此见解。 此例一开保险公司也无法承受此类型案件带来的钜额损失。你想想看，XLJ保额买个两万 ，身故前的濒死状态算二级残好了(90%)贴现下来一件至少也赔个350万左右。这麽高额的 保险金应该也不太可能会个案融通吧 而且保险公司也会面临再保公司的压力，所以只能说，很难 : 感谢各位耐心看完，想请问残废保险金部分真如业务所说无法理赔吗? : 如果可以理赔却遇到业务与保险公司如此应对，有其他申诉管道吗? : 非常感谢各位协助! 与其问业务员，建议可以打公司的客服专线0809-000-550 请客服帮忙转接理赔员比较清楚。毕竟这种商品大概在104年左右才推出，大部分 的业务员根本没有任何经验。 以上资讯希望有帮助到您 --

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