作者MrE (所谓的完美结局？)
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标题[心得] 南山实支条款只赔住院期间用药
时间Mon Jan 23 13:18:16 2012
问题要讨论就做个结论吧
免得无良业务总说只是针对他
简单来说，就是南山实支实付医疗险条款的这一条
南山人寿住院医疗保险附约(第11次部分变更)
第十六条 医院各项杂费及外科手术费保险金
被保险人因第十三条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时，本公司按被保
险人住院期间内所发生之下列各项费用中，医院实际收取之超出全民健康保险给付之部分
计付「医院各项杂费及外科手术费保险金」，但被保险人於同一次住院期间之「医院各项
杂费及外科手术费保险金」，合计不得超过附表二所列之「医院各项杂费及外科手术费保
险金限额」，超过该限额者，仅得依该限额计算本项之保险金：
一、手术室、治疗室及其设备之使用。
二、由主治医师开方
且由病人在住院期间内使用之医药。
.
.
.
经过这麽久以来
有南山业务一直说实务上没发生过，也不会发生
在不知道鬼隐到哪的国王的更正後
(至少他们都说更正了)
我们现在可以知道
南山的这个条款
二、由主治医师开方且由病人在住院期间内使用之医药。
确实会被南山用来主张不赔非住院期间的用药的，也确实有发生
当然，另一个南山业务beriaura，说有办法解决拒赔的问题
只是消保会就算能要求，能罚钱
在金额不高下，保险公司不想麻烦，也许就认赔了
但是条款写明，保户也签约的情况
要是保险公司硬要不赔，真的上法院，保户胜诉的机会应该不高
所以，如果希望能用实支实付医疗险在住院期间开高价的药品
在出院後继续使用的人
请避开条款中写明理赔
由主治医师开方且由病人在住院期间内使用之医药。
而如果已经买了的人呢
1.祈祷你不会遇到这笔费用太高，南山不愿意赔
2.希望你的保险业务够强，可以帮你争取到理赔，
而且他在你75岁前不会离职
3.换一家吧
至於你说你是被
说不可能会发生的业务骗了才买的
那..去申诉他不当销售啊
只是你没录音，没白纸黑字，要该业务承认很难，要保险公司相信你退费更难
鼻子摸摸，当学个教训吧
而你如果是在版上看到他说不会发生
而去跟别人买的，那连申诉都不用了...安息吧
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
1F：→ hank0624:我想请问的是 在实务上，医师会开 出院过後的医药吗? 01/23 13:25
2F：→ hank0624:(在住院期间开药方子)Y 01/23 13:26
会，我有朋友的爸爸就是这样开标靶药吃
3F：→ beriaura:等到你一次杂费赔个快40万，就有可能会看明细了 01/23 13:26
4F：→ beriaura:我很好奇别家的再理赔这个都没问题吗? 01/23 13:27
其他家，不知道，但我相信也会发生
只是a家条款写明只赔住院期间使用的药品
b家条款没这样写
争取起来，或上法院时，买b家的保户的胜算会比买a家的高吧
5F：→ kmkr122719:不用到40万 金额高一点时保险公司就会要求开费用明细了 01/23 13:30
6F：→ kmkr122719:之前有遇过 三万五万的金额就被要求开立费用明细 01/23 13:31
7F：→ kmkr122719:hank0624问的好像不是这个 他应该是问说实务上医师是否 01/23 13:31
8F：→ kmkr122719:可能会把原本应是开在门诊的药物费用开在住院期间 01/23 13:32
9F：→ kmkr122719:这是有可能的 就看医师是否愿意这样开而已 01/23 13:32
10F：→ kmkr122719:但除非跟医师交情够好 不然一般医师是不会这样开的 01/23 13:33
11F：→ hank0624:其实我问的问题 km大问的也有相关 01/23 13:33
12F：→ hank0624:感谢两位大大的 回答 01/23 13:33
13F：→ beriaura:确实，南山/大都会的在处理上比一般的麻烦些 01/23 13:37
14F：→ beriaura:解决时，从保险法立法本意下手，或消保法关於定型化契约 01/23 14:00
15F：→ beriaura:部分 01/23 14:00
16F：→ beriaura:只是我在想，如果诉讼过程中，因为理赔金没下来导致 01/23 14:01
17F：→ beriaura:病人挂点，这样可以求偿吗? 01/23 14:01
18F：→ hank0624:我的观点来看，难唷~~~ 01/23 14:03
19F：→ kmkr122719:同MrE兄推文第二段所叙 无注明限定只在住院期间才赔的 01/23 14:04
20F：→ kmkr122719:在争取上会比有注明限定住院才赔的来得较好争取 01/23 14:04
21F：→ beriaura:呵呵，南山的有注明吗?条款不是只看表面的有 01/23 14:05
22F：→ kmkr122719:保险金是否理赔跟病人身故难以证明有因果关系 很难赔 01/23 14:06
23F：→ beriaura:我已经在我上段解释过了，从保险法立法本意跟消保法 01/23 14:06
24F：→ beriaura:定型化契约部分下手，研究完你会发现，南山跟本没有限制 01/23 14:06
25F：→ beriaura:要住院期间 01/23 14:06
26F：→ beriaura:同理，大都会也是 01/23 14:07
楼上的论点太过乐观
法官在判决时，不见得会去听你的保险法本意(他认定的本意跟你可能也不一样)
消保法，除了对业者开罚，能强制业者理赔吗？
白纸黑字的条款写明
且由病人在住院期间内使用之医药。
保户自己也在契约上签名了
现在要告保险公司不赔出院後使用的药品
法官问一句「你们签的合约明明说赔住院期间使用药品，你要争什麽？」就爆了吧
27F：→ hank0624:还有民法第247条之1第1款、第3款 关於定型化契约之部分 01/23 14:09
28F：→ kmkr122719:要靠业务员能力才有办法赔下来 不确定性太高 01/23 14:14
29F：→ kmkr122719:与其去靠业务员能力 还不如你们南山业务建议南山总公司 01/23 14:14
30F：→ kmkr122719:修改条款 这样不是更能彻底解决问题? 01/23 14:15
31F：推 yinson:纯推条款讨论说明 吵架归吵架(大年初一就开战了XD) 01/23 14:26
32F：→ beriaura:所以KM遇到公司拒赔就放弃了? 01/23 14:42
33F：→ beriaura:TO M 白纸黑字写的一定是对的吗? 01/23 14:43
白纸黑字不一定是对的
但是自己要签了白纸黑字不利自己的合约
出事的时候，才上法院告对方合约违反OOXX原则
跟一开始就签对自己较有利的合约
保户应该选哪一个
同理，对业务来说
1.让保户买了对他不利的合约内容
出事的时候才去主张合约违反OOXX原则，应该无效
2.还是一开始就让保户买没有不利的合约
直接依据合约要求理赔
业务应该选哪一个？
34F：→ beriaura:如果法官会那样问，就不会有很多契约签定也是无效的了@@ 01/23 14:47
凭自己意愿签了合约
却希望法官认定合约无效
还不如签约前看清楚各家的合约内容吧
35F：→ beriaura:另外，消保法不能强制业者理赔吗? 01/23 14:52
36F：→ beriaura:呵，那招可不是只是用南山/大都会 01/23 14:53
37F：→ beriaura:如果你搞清楚我讲的东西，你会发现市面上多数的实支实付 01/23 14:53
38F：→ beriaura:都被你讲的这些东西打到.... 01/23 14:53
39F：→ beriaura:如果要因反而反，那讲这些无意义 01/23 14:55
40F：→ beriaura:有写限制住院期间这条的不止南山 01/23 14:57
41F：→ beriaura:故意要用南山举利其实大家都知道你想做什麽，不是吗 01/23 14:57
42F：→ beriaura:OH~我认真了 01/23 14:57
打到其他家我并不在乎
条款有问题就是有问题
欢迎你举出各家条款的缺点给大家比较
用南山举例是因为之前讨论的都是南山
硬说不可能会发生，护航的很难看的也是南山
现在我要整理结论，不举南山举哪个？
(大都会的业务有来说他们这条条款不可能会发生，需要我发文说明吗？)
讨论保险商品条款内容时，真心希望你不要变成跟am一样的业务
认为说南山商品不好的都是针对他
(虽然他是不是真的这麽认为，还是操作手法，谁知道)
请认真的看待自家跟他家商品的内容条款费率
真的不利的，想办法建议改善，不然就换公司
不要说到自家的不好的，就当成是攻击，不思检讨
附上刚刚我收到的水球(已徵求对方同意，因个人隐私去掉ID)
希望你想想
又再扯故意举南山
哀
到底这些业务员什麽时候才会真的站在消费者的立场
没救了
43F：→ beriaura:要这样讲，请问你们在规划的时候有想过 01/23 15:14
44F：→ beriaura:当南山杂费45万都赔到爆的时候，其它家可以...? 01/23 15:14
不要举特例
也有很多无良业务会举终身医疗险赔几百万的例子
你会因此觉得终身医疗险真是太有用了吗？
如果南山不要限制只有少术手术3倍
直接将杂费上限提高2倍就好
并去掉这条
只赔住院期间使用药品
我也给他大力推荐
45F：→ beriaura:凡是都有两面，没有一件事是没有缺点的 01/23 15:15
46F：→ beriaura:同理，没有一件商品是找不到缺点的 01/23 15:15
47F：→ beriaura:如果你把市面上都这样写的都附上，不就不会让人有这样的 01/23 15:15
48F：→ beriaura:观感吗? 01/23 15:15
之前我也说过中寿的全残即失效
中寿业务也不会说只是我讨厌中寿业务
现在有了新主约全残不失效
我可是大力推荐中寿的专案和NCH
(我讨厌那几个中寿业务可没变过，但好商品就是好商品)
49F：→ beriaura:不要说你不知道，市面上有的我在上一篇就已经说过了 01/23 15:16
50F：→ beriaura:富邦A~L限制，南山/大都会非住院不赔，其它多家 01/23 15:17
51F：→ beriaura:的一堆限制，真得是不赔吗? 01/23 15:17
52F：→ beriaura:谁才是真的站在消费者的立场? 01/23 15:18
富邦那个限制，版上不是一直提出？
南山这个限制也是被提过几次，虽然之前都有南山业务出来说不会发生
大都会的可见度真的不高，你整理出来比较一下也是很好
如果除了这条，其他都不错，被大家推荐
推荐时也会提出这个问题吧
53F：→ renriver:是的，白纸黑字 签约前看清楚 01/23 15:30
54F：→ renriver:要不然就是找瑕疵吧？ 01/23 15:31
55F：→ renriver:业务员最会找自己的瑕疵了 01/23 15:34
56F：→ beriaura:南山那个以国人癌症罹患率来看，是不是特例还很难说 01/23 15:57
57F：→ beriaura:而实支实付住院一天领标靶药物，这也是一堆业务卖实支时 01/23 15:57
58F：→ beriaura:喜欢拿来说嘴的 01/23 15:57
59F：→ beriaura:版上提出的是富邦的限制，但没有题出，其实可以赔 01/23 15:58
60F：→ beriaura:都是以为客户好的心态，但版上只是说那地方会是瑕疵 01/23 15:58
61F：→ beriaura:而不是找出怎样让他可以赔的方式 01/23 15:58
62F：→ beriaura:另外，大都会我好像有整理过 01/23 15:58
64F：→ beriaura:如果真的在乎门诊手术，大都会不一定输给全球 01/23 16:00
65F：→ renriver:还好举南山对我一点影响都没有 01/23 16:00
66F：→ beriaura:为什麽在版上可见度不高呢@@? 01/23 16:00
67F：→ beriaura:大都会跟全球可是目前市面上少数，杂费可以赔门诊手术的 01/23 16:01
68F：→ beriaura:其它家要码是只有手术费赔，不然就是融通... 01/23 16:01
69F：→ renriver:讲别的瑕疵自己又不会痛 不讲白不讲 01/23 16:02
70F：→ beriaura:所以想大都会这种非大众业务都有的，就被鬼隐了XD? 01/23 16:02
71F：→ beriaura:OH~对了，建议各位真正热心的人可以去查一下会用到的法 01/23 17:02
72F：→ beriaura:规的人，去立法院看一下各法的立法本意 01/23 17:02
73F：→ beriaura:甚至是各法的第N条的立法本意，这样对理赔有争议的时候 01/23 17:03
74F：→ beriaura:很好用 01/23 17:03
75F：→ beriaura:我是比较好奇，法官的判决可以跟立法的本意抵触吗@@? 01/23 17:03
76F：→ chinghsi:法官都是很懒的 最高法院怎判 他们就照样判 01/23 17:39
77F：嘘 amateratha:→ amateratha:病历部分我承认我刚刚没考虑到，我收回 01/23 17:49
78F：→ amateratha:这就是你所谓不知道鬼隐到哪里的更正 01/23 17:49
79F：→ amateratha:我对我的错误愿意承认，你呢？你欠人的道歉可多了 01/23 17:50
80F：→ amateratha:发个文还想顺便抹别人是吗？ 01/23 17:52
81F：嘘 amateratha:明明早上11点就有人点出我说过的话，你下午一点还可以 01/23 17:56
82F：→ amateratha:说不知鬼隐到那边，这算不算是扭曲事实？ 01/23 17:56
83F：→ amateratha:让我想到有候选人说自己拜访被插队，当事人下午澄清， 01/23 17:57
84F：→ amateratha:结果那个候选人晚上照样说....MrE，你是怎样？ 01/23 17:58
85F：→ wallace369:前阵子比较忙，没仔细看文章，鬼隐是指啥意思? 01/23 18:05
86F：→ renriver:am大一推文我又被破坏了 01/23 18:14
87F：→ renriver:人家我讲得那麽好,你一说又打回原点 01/23 18:15
88F：→ renriver:自动略过开启 01/23 18:15
89F：→ mcintyre:住院用药 VS 门诊用药 据我了解部分科别或一些疾病 01/23 19:01
90F：→ mcintyre:才有区分 依健保规定最多开30日药物 自负额也要提高 01/23 19:02
91F：→ mcintyre:之前就推文过就算条款上没写住院期间用药~~但对於非住院 01/23 19:06
92F：→ mcintyre:期间的用药~~拒赔 01/23 19:07
93F：→ mcintyre:买保险就希望不要碰到理赔纠纷~~如果真的不幸上到法院 01/23 19:09
94F：→ mcintyre:还要跟法官或对被告 阐述立法本意 那就真的满辛苦的 01/23 19:10
95F：→ beriaura:难道楼上遇到公司拒赔就缩了吗? 01/23 19:14
96F：→ beriaura:看看我推文中给的案例吧，想当那样的业务员吗? 01/23 19:15
97F：→ beriaura:况且，这跟住院用药VS门诊用药的关系是? 01/23 19:16
98F：→ renriver:我沉浸於抓瑕疵的趣味之中 01/23 19:21
99F：→ mcintyre:1.不知处理几件纠纷了~~哪段话写道我怕碰到拒赔?? 01/23 19:22
100F：→ renriver:2. 01/23 19:26
101F：→ mcintyre:我的观点如同K大一样~~事前事情做多一点确定一点 01/23 19:26
102F：→ mcintyre:2.用药问题~~~请看一开始的推文讨论 01/23 19:27
103F：→ beriaura:那我还不懂有啥好怕理赔纠纷的@@ 01/23 19:27
104F：→ mcintyre:简单讲就是如果要用54条或是立法本意~~来打官司 01/23 19:30
105F：→ mcintyre:不知哪一个买保险的人会希望碰到!!! 01/23 19:31
106F：→ beriaura:但....以现在的医疗环境...碰不到吗ORZ 01/23 19:32
107F：→ beriaura:手术/处置的问题应该都搞到烂了吧 01/23 19:32
108F：→ beriaura:另外，有纠纷不等於100%上法院 01/23 19:33
109F：→ beriaura:今天讨论的这个，在上法院之前就已经赔下来了(摊手) 01/23 19:33
110F：→ renriver:人家讲有这个机率不赔就打死了,你没办法肯定 01/23 19:34
111F：→ beriaura:呵，我处里的我可以保证赔下来，上篇的推文我就有讲了 01/23 19:35
112F：→ renriver:所以 公加醉呒路用 01/23 19:35
113F：→ mcintyre:未来医院设置保险相关部门~~我是不知道是否可以降低? 01/23 19:36
114F：→ CrazyMarc:最好54条那麽好主张啦...条文就写明住院期间，这不是解 01/23 19:36
115F：→ CrazyMarc:释疑义，没有以有利被保险人解释的必要。要说不拘泥文字 01/23 19:36
116F：→ renriver:总不能说大家找ber买南山保单,他会签保证书 01/23 19:37
117F：→ beriaura:这样玩好硬喔 >"< 01/23 19:37
118F：→ CrazyMarc:那也要证明当事人真意是如何，才能推翻文字 01/23 19:37
119F：→ renriver:人家说 这是学术平台耶 01/23 19:37
120F：→ beriaura:同意CRAZY，一般的用这个几乎就搞定了XD 01/23 19:38
121F：→ renriver:见字拆字咩 01/23 19:38
122F：→ CrazyMarc:诉讼上告保险公司最难的就是举证了... 01/23 19:38
123F：→ mcintyre:目前看过N个例子~~~法官用54条判保险公司败诉 01/23 19:38
124F：→ beriaura:举证之所在，败诉之所在:D 01/23 19:38
125F：→ beriaura:学术平台，所以不可以有买卖唷:D 01/23 19:39
126F：→ mcintyre:不过有些还有其他事证啦~不是单纯用54条啦 01/23 19:39
127F：→ CrazyMarc:那是在契约条款意义有疑义时，用54条才会好打 01/23 19:39
128F：→ CrazyMarc:或是招揽时有录音，证明当事人缔约时真意是如何... 01/23 19:40
129F：→ CrazyMarc:而且条款明文「住院期间」，保险公司还能打出该风险不在 01/23 19:41
130F：→ CrazyMarc:契约承保范围及保费计算结构中，基於保障危险共同团体之 01/23 19:42
131F：→ renriver:林家万峦猪脚好好吃 推荐给大家 01/23 19:42
132F：→ CrazyMarc:利益及费用相当性原则，维护保险制度之存续... 01/23 19:43
133F：→ mcintyre:楼上~~~过年有人送礼给我就是那家!!!! 01/23 19:43
134F：→ mcintyre:你说的那段话在安宁病房争议时~~看过 01/23 19:43
135F：→ beriaura:出现高手了!!!(洒花) 01/23 19:44
136F：→ renriver:端板凳．啃猪脚 01/23 19:44
137F：→ beriaura:所以我才说，保险公司一定会讲保险法的立法本意 01/23 19:46
138F：→ beriaura:你要正面跟他拼，还是绕旁边，自行选择而以@@ 01/23 19:46
139F：→ renriver:怎麽讲完了 虽然猪脚凉了也很好吃.... 01/23 20:01
140F：→ beriaura:搭一杯小米酒超赞的! 01/23 20:05
141F：推 hank0624:54条 是模糊地带 用来主张的 01/23 22:49
142F：→ kmkr122719:我不会遇到公司拒赔就退缩 但我会在事先就避免 真的避 01/23 23:31
143F：→ kmkr122719:不掉再来想办法赔 我的全球XHR硬告知投保史与中寿NCH第 01/23 23:32
144F：→ kmkr122719:一家送理赔都是这样处理 如果要说是富邦的杂费列举式条 01/23 23:32
145F：→ kmkr122719:款写法 这有跟保户说明 就富邦目前的作法是即使不在列 01/23 23:33
146F：→ kmkr122719:举范围也会融通理赔 但不保证 担心的话可以选其它家 01/23 23:33
147F：→ kmkr122719:因为这缺点而第一家改选远雄RSJ的并不是没有 01/23 23:34
148F：→ kmkr122719:不过多数保户仍是会考量杂费理赔上限高以及第二家的中 01/23 23:34
149F：→ kmkr122719:国NCH或全球XHR杂费条款不是列举式写法而仍选富邦NHR 01/23 23:35
150F：→ beriaura:说到这个，到底哪一家非住院用药可以确定赔的 01/23 23:40
151F：→ beriaura:有45万杂费赔下来是很爽，但是要搞这些也很累 01/23 23:41
152F：→ amateratha:标靶药物本来交给初次罹癌或重大疾病险处理就好.... 01/24 00:39
153F：推 ac0963369126:新年快乐~~ 01/25 22:44
154F：推 ac0963369126:各家商品都各有缺点(限制 理赔范围 特色)? 01/25 23:03
155F：→ ac0963369126:比南山好的商品这麽多~~~~~ 01/25 23:03
156F：→ chinghsi:既然每家都各有缺点 那何以见得A公司的一定比B公司的好 01/26 16:59
157F：→ shaler:因为偏见ㄚ.... 02/06 16:16
158F：嘘 amateratha:偏见确定 03/27 15:03
159F：嘘 shaler:讲一堆人家根本没否定的鬼话讲堆五死三, 然後说没针对人 03/27 15:58
※ 编辑: MrE (140.117.103.77), 09/20/2018 15:26:20