版上常讨论终身医疗险不赔许多自费项目，那有无实例呢 上周整理资料时刚好看到一个理赔案例，写了一篇短文，转过来给这边朋友们参考 为何实支实付重要，这个实例应该很清楚了 自费高贵器材或药物【终身、定期】日额医疗险不理赔实例：重肌无力症自费16万， 实支实付才能理赔 案例：重肌无力症 病名：幼年性皮肌炎 医师嘱言节录：病人5月21日住院，接受检查及免疫球蛋白静脉注射治疗，5月23日出院。 费用项目 健保金额 自负金额 药费 19932 162114 治疗处置费 525 材料费 408 检查检验费 1255 证明书费 150 病房费 1074 诊察费 930 护理费 1288 自付医疗总金额 162264 此病为小朋友可能发生的重肌无力症，没开刀但注射治疗自费药物却高达16万多。若购买 的是日额型医疗险【不论终身或定期】，没手术，只理赔住院三天的日额，连出院疗养不 到1万元。没实支实付的自费单据核销，怎麽办？ 这位小朋友，购买某间公司1000日额的定期日额医疗险，与计画5（700元升等病房限额） 的实支实付医疗险，历经上面的病症後，向这间公司申请理赔，理赔结果是： 住院给付 1000 × 3 ＝ 3000元 出院疗养 500 × 3 ＝ 1500元 杂费给付 94500元 发现没有？尽管理赔项目洋洋洒洒，实际申请，日额型医疗险因为没有动手术，只能理赔 住院日额与出院疗养三天费用共4500元，剩下的94500元全由实支实付的单据核销杂费支 出降低自费损失。可能有朋友觉得奇怪，怎麽没有理赔升等病房限额？因为在这案例中， 这位小朋友没有住进双人或者单人升等病房，只是入住三人或四人健保房，因此实支实付 的700元限额升等病房不能申请理赔。案例中，这位小朋友购买的实支实付杂费已不算低 ，9万多元额度相较许多人购买的实支实付杂费不到7万元已算偏高，谁知道发生的病状不 需要手术，光注射治疗就要16万？ 以下以单纯购买另一间实支实付为对照组，与本案例中的定期日额搭配实支实付做比较。 实际理赔日额＋实支实付 实支实付 实际花费 台大病房费用 0（住健保房） 3600×3＝10800（单人病房） 收据自负医疗金额 162264 162264 自费总金额 162264 173064 保单理赔 住院日额出院疗养 1500×3＝4500 0 住院升等病房限额 700×0＝0（住健保房不理赔 3000×3＝9000（全数核销） 实支杂费核销 94500 162264 保单总理赔费用 99000 171264 实际自负医疗金额 63264 1800 12岁男总缴保费 10042元 7082元 上述案例，左边为这位小朋友投保的定期日额与实支实付医疗险，保费比右边的纯实支实 付医疗险多3000元，虽然右边的小朋友也要自费，但自费却只是住进台大单人病房的三天 自费费用，其他医药费等等都可以全数用单据核销，因为所投保的实支实付医疗险，单据 核销杂费高达18万。左边原来案例中的小朋友因为只有理赔住院日额，只能住健保房，疗 养环境不若单人病房来得良好。接下来试算下面的例子，购买某两间公司的终身医疗险搭 配实支实付附约跟手术险，与两间实支实付医疗险在这案例中的保费比较，以及试算理赔 费用。 模拟理赔案例： 1、甲人寿终身医疗2000日额+定期手术1000元＋实支实付20计画 2、乙人寿终身医疗2000日额+终身手术1000元＋定期2000日额+实支实付20计画 3、两间实支实付（第二间可副本理赔） 甲人寿 乙人寿 两间实支实付 实际花费 台大特乙单人病房 3600×3＝10800 3600×3＝10800 3600×3＝10800 收据自负医疗金额 162264 162264 162264 自费总金额 173064 173064 173064 保单理赔 住院日额出院疗养 3000×3＝9000 6000×3＝18000 0 住院升等病房限额 2000×3＝6000 2000×3＝6000 3200×3＝9600 3000×3＝9000 实支杂费核销 100000 162264 162264+120000＝282264 保单总理赔费用 115000 186264 300864 实际自负医疗金额 58064 无（出院疗养13200） 无（出院疗养127800） 12岁男总缴保费 28536元 32521元 14012元（主约4740） 1、甲人寿终身医疗险与实支实付都拉高到2000日额，还有1000元的定期手术险，但理赔结 果却是，只有实支实付的10万杂费全数核销。另外理赔住院疗养三天还有升等病房限额的 15000元，结果花了快3万元，还要自费将近6万，比原来例子中的定期日额加上实支实付 多赔几千元而已。买到这麽贵的保单，生这种病时，理赔数字会让人非常想哭的。更重要 的是，甲人寿的单据核销为手术费与自费器材药物等合并额度，20计画只有10万，用完就 没了。相反地，下面所举两间实支实付，则是每10单位或1计画有6万医疗单据核销，且会 随住院时间增加，最高可以增加5倍，第一间买2计画，第二间买30单位，两间的总额度30 万可以增加到最高150万。若万一发生长期住院，甲人寿的实支实付第1个月就将额度用完 时，後面的住院费用将完全无法申请理赔。 2、乙人寿终身医疗险与实支实付都拉高到2000日额，还有1000元的终身手术险，理赔结果 是，只有实支实付的20万杂费核销掉自费的162264元。另外理赔住院疗养3天还有升等病 房限额的24000元，花了3万2千多元，所获得的出院疗养只有13200元。乙人寿的单据核销 也是手术费与自费器材药物等合并额度，只有20万额度，用完就没了，若长期住院，後续 的治疗医药费额度用完也需要自费，相当不利。 3、两间实支实付，不但可以住到单人病房，升等病房费各3200元与3000元，多出来的每 天2600元足以让父母请假照顾这三天，做为薪资补偿外，更重要的是两间实支实付的单据 核销，一间有12万，另一间为18万。虽然一间超出购买额度，不足4万多元，但因为购买 第二间实支实付可副本理赔，18万的额度刚好可以全部核销16万多的医疗费用，等於多出 来的12万足以成为出院疗养，对抗这个病症，以防未来回院门诊治疗，没有住院无法理赔 的自费补偿。 未来有可能因为DRGS健保新制度下，许多医疗方式若要享有比较好品质，就要自费使用许 多药物或器材，住院没超过一周，自费医疗费用超过20万甚至可能逼近30万都不会是太奇 怪的事情，光心脏支架1个要7万以上，装五个就破35万了。若没有购买两间实支实付以因 应可能暴涨的自费医疗费用，是相当危险的。 看了上述的比较，这已经不是定期医疗险与终身医疗险费用的对照问题，在这案例与模拟 理赔试算中，真正理赔大量自费金额的，全是实支实付医疗险。终身还有定期日额医疗险 根本派不上用场，因为没动手术。以此案例，给来这边的朋友们好好思考，怎样买到真正 能在危急时帮助您的好医疗险。 --

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