: 然而，健保不付的，商业保险真的会付吗？对许多人来说，这恐怕是误会一场！ : 七月底，卫生署召集了寿险公会、医界代表，及保险主管单位金管会，就「医生究竟要怎 : 样写诊断书，才能让病患获得理赔？」进行协商。 : 会议中，已经为此事抓狂多年的医生们炮声隆隆，台湾私立医疗院所协会秘书长吴明彦忍 : 不住抨击，在主管单位消极应对下，保险理赔的契约条款、申请格式每家都不同、全无标 : 准，「写『扭伤』不行，一定要写『挫伤』，咬文嚼字，混水摸鱼，业者摆明了就是不想 : 赔！」 基本上，保险的理赔契约条款再怎麽各家不同，也要依照金管会公布的条款范例， 所以以这个举例来说，基本上每一家的条款意外定义一定都一样： 「非由疾病引起之外来突发事故」，所以重点有三个：1. 非疾病 2. 外来 3.突发， 这三个都要符合才算是意外！ 而要注意的是，虽说各家条款都一样， 但并不是每一家保险公司对於这条款的定义会相同！ 如果以文字的方面来解释， 就可以知道为什麽这新闻会写说「扭伤」不赔，「挫伤」才会赔， 还记得意外定义的重点吧！ 1. 非疾病 2. 外来 3.突发， 而扭伤跟挫伤最大的差别就是， 如果是轻微的扭伤，光看外表几乎是不会有任何的异状， 当外表没有异状的时候，你要怎麽证明这个伤势是因为「外来」的事故所造成？ 但「挫伤」、「擦伤」、「刀伤」这种伤害就完全没有理赔上的争议， 因为这两种伤害都可以从外表看出伤口，就算没有伤口也有瘀青等明显症状， 所以如果是这几种伤害，保险公司绝对不会刁难保户说不理赔！ 跟「扭伤」一样有理赔争议的，还有「拉伤」，这两个伤害如果不是很严重， 以严格角度来定义的保险公司就不会理赔， 因为「扭伤、拉伤」这两个伤害有很大的可能不是因为外来事故造成， 可能是自己姿势不良或运动伤害，就定义来说这是非外力造成， 所以事实上的确是有些保险公司对於轻微的运动伤害 或者是轻微自发性伤害（比如说是落枕）是不理赔的！ 不过，也有些保险公司对於意外的确会采取比较放宽的角度来定义， 就算只写拉伤扭伤也会理赔，但这种放宽的角度理赔讲白一点是保险公司给保户的宽限， 未来不知道什麽时候又会以严格的条款文字来定义， 所以如果是我客户问过我伤害理赔的应该都有印象， 我绝对会先跟我的保户说： 「记得要请医生开挫伤，就算只有扭伤也请医生开扭挫伤」 这样子不管申请哪一家的伤害保险，几乎都能顺利理赔的！ 』 另外顺便提醒一下，如果要申请意外伤害理赔的话，请注意医生的诊断证明书怎麽开， 如果医生的诊断证明书上面完全没有任何「伤」， 而只有写「XX病」或「XX症」的话， 有很大的机会保险公司会判定这是疾病非伤害而不理赔喔！ 举例：一样是手腕酸痛来说。医生的诊断证明书如果写「手腕扭挫伤」， 保险公司一定会定义成「意外」，但如果医生是写「手腕神经隧道症」， 不好意思，这是疾病的一种，意外不理赔！ : 他以数据为证：去年国内30家保险公司总共收取了2,253亿7,000万元的个人健康险保费， : 然而理赔金额却只有622亿3,000万元，赔付的比率仅27.6％，低得离谱。 : 医疗理赔为什麽双方认知争议处处？症结在哪里？ 基本上这种举例就真的是很乱来，为什麽会有差距？ 最大的原因还是保户喜欢买「终身医疗」啊！ 这2253亿的健康险保费，少说有六、七成以上都是终身险的保费， 终身险因为把一辈子缴的钱浓缩到20年缴完， 本来就会造成保费入与理赔支出有极大差距的情形！ 再加上本来保户投保医疗险时会经过保险公司的核保审核， 所以通常都是健康体投保，既然是健康体投保，本来短时间内理赔率就会低， 会造成不到三成的理赔给付比率说真的很正常！ 真的要比，请直接拿定期险保费收入跟定期险理赔之出来比，这样子的比较才公平！ : 逢甲大学风险管理与保险学系副教授陈森松则表示，正因为健康险是个人险，相较於以企 : 业为保险对象的产险，保险公司可能会利用消费者在资讯和财力上不对等，滥用解释权。 : 首先，保单上的「疾病」定义很清楚：疾病是指保险契约「生效日起」发生的疾病。换言 : 之，不管是「先天性疾病」或者「既往症」，都算「带病投保」，保险公司可以理直气壮 : 的拒赔。 : 然而问题是，随着医学进步，越来越多疾病可以归因於先天性，而许多疾病（如癌症）潜 : 伏期极长，在症状出现前，消费者又怎麽会知道自己有没有病？ 关於商业保险的最大「 : 迷思」，就是「只要健保不付的，保险公司就会付。」 看到这段文章我真觉得记者都会故意把文章写得很耸动，根本就距离事实很远！ 首先，的确健康险的条款的确是写说以「生效日」後所发生的疾病才会理赔， 所以也的确在某些保险公司因为这个条款，是真的不会理赔先天性疾病。 但实务上现在大多数保险公司， 如果是针对「保户本身不知情的先天性疾病」还是会理赔的！ 因为保户都不知道自己有病了，是要怎麽在健康告知书上照实说明呢？ 那... 要怎麽证明保户「不知情」呢？最有力的证明就是「病历」！ 如果发生了先天性疾病的理赔， 但保险公司没办法找出投保前保户已经有该疾病的病历时， 就表示保户并不知道自己有先天性疾病， 照正常来说大部分的保险公司都会乖乖理赔的。 如果，真的发生明明调不到病历但保险公司却死都不理赔的情况， 麻烦跟金管会申诉吧～基本上胜诉的机率很高的！ 所以那段文章的下一段讲癌症的部份，根本就是乱来！ 只要罹患癌症申请理赔，保险公司若调不到投保前已有相关病历的话， 保险公司一定得赔！跟潜伏期到底有多长一点关系都没有！ : 去年六月，消基会中区分会举办了一场关於「新手术理赔争议」的座谈，原因是随着医学 : 进步，以往要住院好几天的侵入性手术，现在可能进行微创手术就可以，这固然是病患的 : 福音，却也意外成为理赔争议的大宗。 : 例如胆囊摘除术，以前要动刀，现在只须用内视镜在腹腔上打小小的三、四个洞即可，然 : 而，因为住院天数缩短、流血少、疼痛轻微，保险公司就以这类手术不在保单的手术项目 : 表上为由，拒绝理赔或「削额理赔」，这合理吗？ : 更扯的是，许多新刀法或处置方式因为不普及、价格昂贵（如电刀、雷射刀、伽玛刀等等 : ），健保尚未纳入给付，商业保险居然也以「不属於全民健保医疗费用支付标准内的手术 : 项目」而拒绝理赔。 对於这段我就要说有些地方的确是正确的了。 原本保险条款里面的手术表理赔比例或百分比的设定， 就是依照「手术的危险程度」来订定的！ 所以才会有「阑尾切除术」理赔54%，「肝脏移植」理赔486%的差别！ 现在的确有许多新的手术，能够降低手术的危险程度来达到治疗的效果， 而这些新的手术本来依照保险的观念，因为危险度相对於旧式的手术而言是降低的， 当然对於理赔上的比例正常来说就会比较低！ 举个比较夸张的例子，现在的肝脏移植是把肚子剖开， 旧的肝脏拿掉再把新的肝脏装上去，这中间光是许多血管神经的接合就有极大的风险， 所以理赔比例高达486%，但如果未来的肝脏移植， 只要吃个药打个针就会完成（我有说我举夸张的例子）， 那这样子保险公司一样要赔486%这麽高的理赔比例吗？ 那如果不能接受这种概念，真的要申请跟原本一样高的理赔比例， 也不是没有办法，办法有三个： 1. 动传统的旧式手术，就绝对不会有理赔比例被降低的问题。（但通常没人愿意） 2. 请医生在诊断证明书上的手术名称，写「以前旧式的手术名称」！ （这要看医生愿不愿意配合） 3. 跟保险公司协议，协议到一个自己觉得ok的理赔比例， 真的协议不成只能走法律调解。 不过实务上多数保险公司对於相同症状不同手术方法的理赔，通常理赔比例都相同！ 以中寿的手术举例来说： 「阑尾切除术」的理赔比例是 54%，「腹腔镜阑尾切除术」的理赔比例也是54%！ 最妙的是这新闻的举例，新闻说胆囊摘除术有新的跟旧的手术法对吧～ 中寿的「胆囊切除术」的理赔比例是108%， 但「腹腔镜胆囊切除术」的理赔比例却是高达162%喔！ 反而新的危险性较低手术赔比较多！ 至於为什麽我只能说这是个谜... 所以在这边还是要再度呼吁「保险业务员」的重要性！ 不要以为保险业务员只是会赚客户佣金而已， 保险业务员的价值是「事发时的专业服务与判断」！ 当真的有情况发生时，请先拨个一通电话给你的业务员，详细的告知目前的现况， 甚至之後的後续情形也请持续联络业务员， 如果是专业的保险业务员绝对能提供不少对保户有利的资讯！ 像以胆囊切除为例，假设动手术前医生问保户要用腹腔镜还是一般手术， 保户有先询问业务员的话， 较负责的业务员绝对会帮你查询怎麽样的手术对你最有利喔！ But！最重要的是这个But！ 真的有某些保险公司的条款明订如果发生「非条款内的手术名称」是不理赔的！ 完全没有任何可以商议的角度！ 说实在的这种条款对於保户而言真的是非常不公平的一件事情！ 所以建议有医疗险的各位，有空回去翻一下自己的保单条款， 看关於手术的部份有没有类似 「被保险人所接受的手术若无在手术表内的项目时， 由本公司与被保险人协议比照该表内程度相当的手术项目比例项目，核算给付金额」 如果没有，自己就要有个底， 未来动了没有在手术表内的手术时，可能手术理赔会领不到喔！ 另外关於健保不给付的手术这点，在我自己碰到的实务经验中， 会用「不属於全民健保医疗费用支付标准内的手术项目」而不赔的保险公司真的不多， 通常会用这种理由，大多都是明定不在条款内的手术就不理赔的保险公司。 我自己就有案例，我客户因脑部耳朵附近有血管瘤， 後来选择健保不给付的伽玛刀来治疗（真的很贵，光手术费就十几万）， 虽然这伽玛刀没有在手术表内，但中寿还是给了一个不错的理赔比例给客户， 所以新闻这段话也说得太夸张了点。 : 「这是什麽逻辑，传统手术由健保支付，新手术又因为没有参考基础无法理赔，那还要商 : 业保险干什麽！」兼任消基会委员的陈森松表示，虽然现在的新保单多已把新手术列入， : 但大量的旧保单理赔仍是问题。再说，现在买的保险，可能要三十年後才会用到，届时科 : 技更进步，「保单理赔项目永远追不上医疗需求」的吊诡困境还是会一再出现。 其实该讲的我都说了，但这里要说的是，「别忽视定期健康险的重要性！」 在台湾，大多数的保户还是很喜欢「终身医疗」， 喜欢那种只要缴费20年就能保障终身的特点！ 可是大多都忽略了「定期医疗」这个其实对保户也能帮助很大的险种！ 虽然说定期医疗可能要缴到75或85岁，可能会慢慢涨价越来越贵， 但是定期医疗可以用少少的保费来增加大大的保障， 最重要的一点，定期医疗是一种灵活的险种！ 因为定期医疗就跟每年缴的强制险一样，今年买今年的保障，明年买明年的， 不管是哪一年停止说真的对自己并不会有太大的损失。 而灵活的点在哪里呢？ 在於说现在医疗技术的进步真的很快， 真的会发生可能保单条款的保障跟不上时代进步的情况发生， 如果原本的终身医疗条款保障就比较偏向保险公司的话， 那更容易让保户不能得到该有的保障。 但如果是定期医疗，只要在保户依然健康的情形下，就可以做弹性的变动！ 也就是说，如果未来有出跟的上时代的新险种，而且是对保户比较好的条款， 保户就可以马上转换成对自己较有利的险种， 不会像终身医疗条款订了就是一辈子都动也不能动。 为了避免误会，我不是说终身医疗不好喔～ 终身医疗也是有其必要性，只是劝大家不要一昧的只想买终身医疗， 也是有很多优秀的定期医疗可以选择的！ -- ~~~~ We Share We Link ~~~~ 中国人寿 业务主任 瑞峰通讯处 林景尧 桃园市三民路三段284号 4F-1 手机 : 0921825769 msn/FB : [email protected] Mail：[email protected] --

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