来源:http://tinyurl.com/63stqhs me之言:刚好想到上次有人问过住院日数算几天 作者：现代保险教育事务基金 | 更新日期：2011/07/03 医疗险的理赔几乎都跟住院天数有关，但诊断证明书若只写×日住院×日出院，没 有写明住院天数，就可能产生对住院日数计算的保险争议。 汐止吕小姐遇到的问题： 我是公务人员在税捐机关上班，今年一月参加公司安排的免费健康检查，没想到却发现罹 患大肠癌，因为已经有转移现象，手术切除後就展开一连串的化学治疗。每次化疗後身体 都非常虚弱，所以化疗时医院都安排我住院。 我有两张癌症险保单，虽然化疗还没结束，但业务员表示要先帮我提出申请。结果其中一 家K公司在住院日数的计算上，每次都比另一家公司少算一天，从我开刀住院到十一次化 疗住院总共少赔了十二天。 K公司理赔人员表示，每家公司的做法不一定相同，他们是比照医院采住院日计入，出院 日不计入的常规。 明明都是都是癌症保险，为什麽会有不同的理赔标准呢？ 本中心顾问协助： 不论是住院医疗保险或癌症保险，依被保险人住院天数核付的「住院医疗保险金」都是最 主要的理赔项目，而且还有些给付项目（譬如「出院疗养保险金」）是直接以当次住院日 数为计算标准。因此，住院日数是医疗险理赔很重要的依据。 诊断证明书 都会写明共住院几天？ 一般如果诊断证明书清楚写上「…几月几日住院、几月几日出院，共住院几天」，保险公 司通常就依诊断书上记载的天数核算理赔；但是如果医师仅写上「…几月几日住院、几月 几日出院…」没有注明住院天数时，就可能引发住院日数计算的争议。 健保病房费采「算进不算出」 由於医疗险保单条款仅注明依「实际住院日数」支付医疗保险金，并没有详细规范住院天 数该如何计算，加上多数医院在核算病房费时，多跟健保保险病房费的计算一样，采「算 进不算出」方式，也就是住院之日，不论何时进院，都以一天论，出院之日，不论何时出 院，都不予计算。 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ ￣￣￣￣￣￣￣ 因此，在保险理赔对住院日数的计算上，就出现了有的公司跟医院一样采「算头不算尾」 的方式；但也有公司采住院、出院两天头尾都算的方式。 新条款多已注明 含住、出院两日 不过，近年来在市场竞争日趋激烈、保户权益日渐高涨之下，许多公司对於住院日数的计 算，都已改采对保户比较有利「头尾都算」的方式。而且，为了杜绝类似的理赔纠纷，许 多新推出的防癌险保单条款，也都加上「本契约所称实际住院日数，系指被保险人因癌症 住院诊疗的日数（含住院及出院当日）」。 也就是说，新的癌症险保单已在契约条款载明，住院日数是包括住院日与出院日，不但算 头也要算尾。 K公司理赔标准有两套 本案经中心顾问进一步了解，发现K公司新推出的商品，已经加注「含住院及出院当日」 的文字，再进一步与理赔人员沟通，发现K公司的理赔却是两套标准。也就是说，如果保 单条款有规定就采头尾都算，若是没有规范的早期保单就采计头不计尾。 理赔人员还说吕小姐的保单是早期投保的，因为当时条款并没有规范，所以依该公司的理 赔标准，就是该采计头不计尾方式。 吕小姐获补发十二天日额给付 对於K公司理赔人员的说法，中心顾问不表认同，认为一来既然条款对住院日数计算没有 规范，就该采有利保户的解释，这是保险法明文的规定，二来既然新商品条款已规定住院 日数计算要含住院及出院当日，依保险实务从新从优的原则对旧保户也应一体适用。 中心顾问後来找上K公司理赔高层主管沟通，并表达看法与意见，获得K公司的认同。最後 K公司同意改采头尾都算的方式，对於吕小姐已申请的十二次住院都补发一天的住院保险 金。 吕小姐投保的防癌险日额是三千元，因此共获得补给三万六千元的住院医疗保险金。而且 ，K公司也同意对於吕小姐往後的理赔标准，都改采这样的方式。 ～精彩全文与图表详见7月号（271期）现代保险健康+理财杂志http://www.rmim.com.tw ，请至各大连锁书店购买，或订阅现代保险健康+理财杂志～ --

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