我是这一篇文章的原PO，在此向各位回报一下後续~ 先前因为保发会来函裁定应予以理赔，但三商人寿理赔部却仍坚持要有条件理赔， 我朋友向三商人寿提出保发会裁定应予以理赔的文件後，三商人寿回应说他们公司的 法务部正在准备向保发会申请覆议，最後更直接扬言要保户直接去提告没关系。 後来我们这边帮朋友寄出律师函给三商人寿，要求三商人寿限期完成理赔，不然就走诉讼 程序，结果，律师函才一寄出去，三商人寿〝马上〞完成无条件理赔。 ^^^^^^^^^^ 更有甚者，三商人寿的主管还出来拜托我们不要让事件上新闻。 现在理赔争议，在拖了四百多天後终於落幕了。 回顾一下整件事情的发产和处理，深深觉得如果不懂争取自身权益的保户，真的很容易 就被保险公司的〝有条件理赔〞的手段给牵着走，这样就损失了当初购买终身医疗的意义 了。 在此将朋友的理赔争议案例分享给各位参考，希望大家如果有遇到保险公司不合理的理赔 要求，可以参考一下如何保护自身权益。 ●遇到保险理赔争议： 1.请找〝保险事业发展中心〞(保发会)申诉，待保发会裁决後，在依裁决结果向 保险公司申请理赔。 (保发会和消保会不同，保发会有处理保险理赔争议的申诉，消保会则无。) 2.保险公司如果不愿照保发会的裁决理赔，保户可寄存证信函或律师函要求保险公司 限期理赔。 3.若保险公司限期仍不理赔，保户最坏的打算就是得提民事诉讼或诉诸媒体。 补充～ 保发会的裁决对保险公司来说有一定的影响效力，这是因为保险公司商品的推广和审核， 保发会占有监理效能的角色，保险公司大多不敢直接和保发会对杠。 以上分享，如有不足之处，还请各位多补充，以便提供给有需要的人参考一下。 谢谢。 ※ 引述《it855407 (盗小君)》之铭言： : 标题不避讳的直接打上了三商保险公司，实在是因为真的替朋友抱不平.... : 话说，我的一位朋友，她的女儿於出生时因为体重过轻曾於医院的保温箱内住过三日， : 我这位朋友本身的保险观念还不错，所以在询问过几位友人(包括我)後，决定帮女儿购买 : 保单。这期间也比较过保诚人寿医疗险保单、纽约人寿医疗险保单、新光人寿医疗险保单 : 、三商人寿医疗险保单等四家保险公司，经比较之後我朋友帮他女儿投保了三商人寿的 : 医疗险保单。 : 在投保後过了三年，小孩子三岁时发现孩子本身对声音反应不佳，去医院检查时才发现其 : 患有感音性听觉神经障碍，以至於使得孩子听力不佳。 : 家属曾先行使用助听器，但经医师评估效果不佳。後来医师建议使用电子耳，且医师建议 : 电子耳越早装设使用效果越好。经评估後，家属决定实行开刀手术装设电子耳，并於装设 : 前有先行电话询问三商人寿业务人员是否有手术住院等理赔，得到的答案是肯定的。 : 待手术实施完毕後，第一次申请理赔，三商人寿主张人工电子耳手术之理赔非三商保险契 : 约「新住院医疗保险附约」之给付范围，所以要求我朋友要照三商公司所提出来的协议 : 签属同意书之後，才同意理赔五万一千二百五十元整。 : 三商人寿所提出来的协议内容如下： : 1.本次事故，三商人寿给付新台币五万一千两百五十元整，嗣後再无其他给付负责任。 : 2.本次给付，不做为日後理赔申请之依据。 : 3.立书人不再为任何形式之主张、申诉或提请诉讼。 : 我朋友觉得很不合理，当初手术前三商人寿业务员明明就回覆说符合理赔，待提出申请後 : 却又要求必须签署同意三商人寿所提出的协议的同意书之後才愿意有条件理赔，且这份同 : 意书明显会让保户的日後的医疗保障受损，又，假设本来就不符合理赔条件，三商人寿根 : 本就不需要提出任何协议来做有条件理赔才是，所以我朋友在经过审慎思考後拒绝签署。 : 经过一段时间，三商人寿无任何回应，我朋友再度提出理赔申请，第二次三商人寿回函 : 说因为我朋友的女儿装设的是电子耳，属於助听器的一种，所以拒绝理赔。 : 我朋友期间不断去电三商人寿理赔部门及三商人寿申诉部门，得到的答案皆为无法理赔。 : 後来将此争议案件申诉至〝财团法人保险事业发展中心〞(简称保发会)，保发会回函裁决 : 书中有针对电子耳是否属於助听器或是否属於助听器之附属品有详加分析，最後结论如下 : ： : 【被保险人非因装设「助听器或其他附属品」所致之疾病或伤害而住院接受手术治疗， : 因此「日额型住院医疗终身健康保险附约」及「手术医疗终身健康保险附约」部分，系争 : 保险公司主张除外责任免责，难谓有理。而「新住院医疗保险附约」部分，因被保险人系 : 因装设「人工电子耳」而住院诊疗，故应非属「因装设『助听器』而住院诊疗」之范畴， : 至於是否属「因装设『其他附属品』而住院诊疗」，因系争条款并无「其他附属品」相关 : 定义或说明，准此，建议系争保险公司应加以举证说明如何认定「其他附属品」，再据以 : 主张本案系为系争保险附约约定之除外免则事由，无法赔付相关保险金为宜。】 : 收到保发会的回函後，我朋友第三次再至三商人寿申请理赔，结果三商人寿虽一改第二次 : 强硬拒绝理赔的态度，但仍坚持要理赔可以，必须请保户先行签署协议同意书後才愿意做 : 有条件理赔。 : 而相较我朋友购买的其他家保险公司的保单，其他保险公司皆在第一时间无条件依约理赔 : (例如同样是外商的纽约人寿无条件依约理赔五万三千六百三十元整)，唯独三商人寿坚持 : 要签署协议同意书後，才愿意理赔。 : 另，在申诉资料蒐集的过程中，发现三商人寿某位吕姓业务的女儿也有投保三商人寿相同 : 医疗险保单，且吕姓业务的女儿也是听障儿，其申请相关理赔的时候，三商人寿无条件的 : 接受此吕姓业务的理赔申请，就这部分我朋友有向三商人寿提出反应，反应相同的状况为 : 何会有如此差别待遇?! : 结果三商人寿回覆，竟然是说那他们公司会向吕姓业务员迳行追讨回理赔金额。 : 原来，这就是三商人寿这麽大一间外商公司在处理保户理赔时的嘴脸?! : 我的朋友已经被孩子的疾病给折磨到身心备受煎熬了，现在还要受这种不公平的待遇， : 到底，接下来的他们，除了摸摸鼻子自认倒楣的签署同意书接受有条件理赔或者走民事 : 诉讼一途，难道就别无他法了吗?! : 因为我朋友本来是希望透过我亲友(律师)帮忙提民事诉讼， : 但因为请求金额不高，且费时，所以我大哥(律师)本身是不建议委任诉讼。 : (我大哥有说愿意帮忙，但不接委任，因为委任一定要收律师费....不想让她多花这笔钱) : 在此想请问，除了冗长费时的诉讼一途可以选择以外， : 还恳请板上熟悉此业务的板友帮忙提供相关建议，谢谢! -- 或许幸福就是这样，放肆的快乐与悲伤.... 我将我的幸福，倾注在此分享～ http://www.wretch.cc/blog/it855407 --

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