如果有一天，因心绞痛住院接受心导管检查， 检查中，心脏科医师建议约需放置三支支架 工作了十多年，月薪仅比22K没多多少的45岁男子 该选择防止再阻塞效果较好，但一支自费需6-8万的涂药支架吗? 如果有一天因外伤造成第一节腰椎粉碎性骨折及右股骨头复杂性骨折 手术医师询问是否要选择自费之人工椎体及自费之人工髋关节 退伍才第二年，存款不到10万的年轻人 第一时间下有办法回答出来吗? 如果有一天得到了肺癌 肿瘤科医师说此类型肺癌有效果不错的自费标拔药物 一个疗程约15-20万 刚贷款买了一台30万国民车的劳力朋友， 该卖车来买药吗? 还是乾脆自暴自弃算了? 人生有太多太多的如果 面对医疗时，也面临太多太多不知该如何选择的自费选择 手术後的自费止痛药5000-8000 较低过敏性的自费显影剂约要1500 在急诊等床三天了，但楼上只有头等房，一晚要补差额3500 但要住多久，真的不知道...... 直接点名结论 这篇要讨论的「住院医疗实支实付」，绝对是金钱有限却又有医疗险需求的状态下， 第一个要投保的险种 前篇提及的罐头保单，其中一个很大的漏洞就是 「没有规划医疗实支实付」 此类险种， 目前只有 定期 附约 这样的形式 没有终身型，也无法以主约出单 （据说有某公司要以主约形式推出了？） 也就是说一定要挂在主约之下 费率依年纪与性别决定 也是大多五年一调 可以保到75岁左右 给付时一般有二种模式 (1)实支实付 或是选择转换为 (2)住院日额给付 (1) 实支实付 简单说，根据收据表列出的花费，就是在一定限额内， 花多少钱就给付多少钱 其中又可粗分为三大类 A. 每日病房费用限额 B. 每次住院医疗费用(杂费)限额 C. 每次手术费用限额 A. 每日病房限额，简单说，就是用来弥补病房差额用的 假使投保每日限额 2000/日 住单人房若要3000，便给付2000/日 住双人房若要1500，便给付1500/日 住健保房，没有病房差额，这部分便不理赔 (这部分跟收据表列有关，牵涉复杂请款技巧，有机会的话将在後面讨论) 要注意的是，跟前篇「住院日额」略有不同， 因为要医院收据表列出病房自费差额才有理赔 所以即使每日病房限额再高 「看护费用」及「薪水损失」仍无法藉此获得理赔 (其实仍有技巧应付! 若投保二家实支实付将可以藉此弥补! 技巧後述) 一般加护病房跟烧烫伤病房的限额会高一些 虽然住加护病房有健保给付，此提高额度看似没有用 但实际上仍有不错的功效 比如说，每日限额若为1000/日，加护病房限额为2000/日 双人房自费为2000元/日 若住院一般病房 双人房10日，加护病房住5天 此时总自费为20000元 总限额为1000x10+2000x5=20000 刚好可以打平 换句话说，可以视为「若有住加护病房时，一般病房床等可以升级」 B. 每次住院医疗费用(杂费)限额 这部分是此类实支实付险种最重要的考量点 限定每次住院在一定额度下， 在收据上表列出的「自付额度」皆由此项目获得理赔 其中的项目， 可能包含了健保未给付的医师指定用药(含癌症标拔药物!!!)， 自费手术医材 (须注意! 一般自费的手术医材可能不算在手术费用内喔!!!) 细达挂号费、诊断书费、指定医师费、救护车费、义眼义肢等 其中，事实上也包含了10%的健保部分负担 因为此一10%的健保部分负担，在多家医院的收据上都仅列出最後应付总额 若我们认真探讨，除了10%的「诊疗+检查+治疗」等费用外 这10%的部分负担还包含了健保病房10%自付额、10%手术自付额等 投保实需注意以下三点 <1> 此一住院限额，有无根据住院天数长短作调整 (非常重要) 一般每次住院限额10万的保单，通常会做以下设定 1-30天: 限额10万 31-60天:限额20万 61-90天: 限额30万 91-180天: 限额40万 181-365天: 限额50万 前者相较於「不管住院长短，每次就是限定10万元上限的保单」 在万一不幸需长期住院时，才能有足够保障 <2> 出院後，几天内再次入院视为同次住院 (参考) 常见为限定14天内再次住院视为同次住院，但也有更长的 如果在<1>当中，每次限额会随着住院日数调整 那相对影响较小，甚至可能因为被算在同次住院，结果限额反而增加，理赔跟着增加 (e.g. 第一次住20天自费6万理赔6万， 5天後住院第二次又20天，自费12万理该只理赔10万。 但若算成同次住院，收据合并计算，变成上限20万, 所以自费18万理赔18万) 但万一每次限额不会随着住院日数增加 那此项间隔期务必越短越好 遇到二次住院时，才能算二次杂费限额，而不是被视为同次住院，只给付一次杂费限额 <3> 实支实付的条款有无讨论的空间 (非常重要) 一般来说，有列出的项目是越多越好 但绝对要有可以讨论的空间 不然万一发生新型的自费治疗形式却不予给付，那就吃亏了 如果条文有「全民健保不予给付的范围」这样的大绝招，那就一切OK啦~ （那个说「示范条款」不是无敌的，怎麽还没看到举例啊？） 额度的设定，就是一门大学问了 首先，应该要知道常见的需求 一大类是癌症标拔药物，另一大类就是自费医材 举心脏血管涂药支架来说，Cypher stent 一只要快8万 即使扣除健保部份给付差额，仍须自费6万左右 若一次放置三支便需要18万 其他如人工水晶体置放，自费二眼共需12万元 自费人工关节，可以超过10万元 常听见的肺癌标拔药物 Iressa 一个月约需7万，但也有其他标拔药近20万的 放射治疗手术 Novalis 一次要15万左右 一般建议，应先衡量自己「事故住院所能承受之每次自费额度」 自费额度容忍度越高者，其实设计此类险种的保额就可以越低 ( 还记得吗? 如果你每次掏出50万，就像去7-11买杯饮料一样简单， 那你就不用这一种险种 ) 一般来说，个人建议是可以做到 10-20万/次 这样的额度 预算很勉强的话，至少也要有5万以上（常见的住院自付总额） C. 每次手术费用限额 与前篇之「手术定额给付」不同 实支实付里的手术限额给付，理赔方式如下 先根据手术的术式与复杂度，设定不等比例的给付金额上限 再根据收据列出之手术金额实支实付 有些保险公司会直接把这一项跟杂费限额合并计算 (e.g. 国泰人寿新全意) 有些则是分开算 (e.g. 富邦人寿新粽合) 後者的合并总额度通常会比前者高，但常常会面临一种情况 「手术费用都健保出了，所以手术限额很高，但一毛都领不到」 还记得吗? 其实健保手术费用，您也有出了10%喔! 只是因为这笔钱往往是用「杂费限额」处理掉了 (因为收据只列总自付金额) 反正只要「我实际上付出的医疗费用可以获得理赔」这样就好 但万一这次住院动了大手术，还自费医材 超过杂费限额，但手术费用限额却没用到，怎麽办??? 这时也如同本文开头就说的 这部分跟收据表列有关，牵涉复杂请款技巧，有机会的话将在後面讨论 关於手术实支实付的最後 就是「有无给付门诊手术」 但与前篇的手术定额给付思考逻辑相同 此为选择保单时的一个附带考量因子，但绝不是主要的考量因子 谈完了上述 A+B+C 三种实支实付方式 接下来要讨论的是 (2)住院日额给付 此一住院日额给付方式与前篇的住院日额几乎一样 也就是根据住院天数给付一定额度 根据各家保单不同，此一固定的住院日额与实支实付里的每日限额，不一定哪个比较高 住院时，若选取实支实付方式理赔 有可能住健保房且本身有重大伤病卡，免部分负担 收据金额为0元，所以也无法获得实支实付理赔 但是住院仍须花钱请看护，请假也要扣薪水 所以，此类险种实际领取理赔时 保险公司通常会分别计算 (1) 实支实付里的 A+B+C 与 (2) 日额给付 二者择优理赔 因此在计算「我住院一天到底需要多少病房额度」时 购买 「实支实付保单」+「住院日额保单」的人，需同时综合考量 1. 实支实付里的每日限额 + 定额的住院日额 2. 实支实付里的住院日额 + 定额的住院日额 若是选择购买二张实支实付保单的人 设计每日额度就又更复杂了 (共有2x2=4种领取病房费用理赔的方式) 统整一下 投保时注意要点 1. 设定每次杂费给付限额之额度 每次限额金额一定要会随日数增加而增加 有无给付指定用药、自费医材，条文有无讨论空间 2. 设定每日定额之额度 一定要可以「实支实付」、「住院日额」二者择优给付 3. 比较各家保险公司之保单 注意 (1) 保证续保 (2) 用来附挂此一附约之主约，不会因全残给付後而失效（如富邦新终寿） 或是 (2) 此实支实付附约本身有但书，即使主约失效，附约仍有效（如富邦HSRN） 4. 优先投保「不可副本理赔」的保险公司 保留未来投保「可副本理赔」的保险公司的机会 (此一技巧一样於後面会探讨) --------------------- 版权所有 严禁转载 後接 第二篇 险种分析 (4) 癌症及重大伤病相关 险种、额度探讨、投保要点 (A) 防 癌险 多家住院医疗实支实付 - 投保技巧与理赔技巧 已超出基本需求论述 待更後面再说 -- 生气就是拿别人的过错来惩罚自己 抱怨就是无法适切地表达出自己 知足 感恩 善解 包容 微笑是最好的化妆品 --

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