感谢k大的文章 但是中间有一段含有误导成份 ※ 引述《kmkr122719 (出来跑的总是要还)》之铭言： : 之前看了#1Bl7-nWw这篇文章 : 有些关於DRG制度与商业保险的想法跟担任医师的朋友请教过 : 对大家或许会有一些参考价值 : 在以住院为理赔条件的商业保险(以下都简称为保险 本文都只讨论这些险种)中 : 理赔依据都是先看该住院是否为必要医疗 : 若是 再依该支出是否为健保给付或超过健保给付或健保不给付来决定理赔比例或金额 : 若否 那麽就是一毛钱都不赔 : 而实务上保险理赔的"是否为必要住院"之判断标准大多是以"是否为健保身分住院" : (保险公司并非"一定"是如此判断 但"通常"都是 : 进入法律诉讼阶段时若保险公司以这种方式来主张 也并非是稳赢的) 恕删 : */ : 再来 医师是否有权强迫病人转成自费住院? : 这里就有我想要的解决DRG对保险不利影响的答案出现了 : 答案是"否"(会有例外 但这些例外情形其实跟DRG制度本身并无关联) : 因此解决DRG对保险不利影响答案出乎意料的简单 : --医师要求签转自费住院时 病人不要同意就可以了 直接以健保身分继续住院下去 : 如果是已痊癒还要求继续住院 这当然没话说 健保不会给付 保险也不会理赔 : 但若是尚未痊癒 健保局是有规定医院是不能赶病人或是要求病人转自费住院的 问题就在这里 : 以下是健保局针对DRG制度的5项不适当出院状态规定 : １、出院前24小时内生命徵象不稳定。 : ２、尚有并发症(complication)未获妥善控制。 : ３、伤口有严重感染、血肿或出血现象，但属轻微感染、血肿或出血，可以在门诊持续治 : 疗者除外。 : ４、排尿困难或留置导尿管情况仍不稳定者(洗肾之病患除外)。 : ５、使用静脉点滴、手术伤口引流管未拔除者；但特殊引流管经医师认定引流液量及颜色 : 正常，或使用居家中央静脉营养，可出院疗养、门诊追踪处理者除外。 : 虽说这些规定仍有定义模糊之处 : 但至少保障病人在大多数尚未痊癒的情形下仍可继续住院 这句话不对, 其实DRG不保障「尚未痊癒」的住院权利, 这五项只保障你出院之後不会立即遭遇生命危险,不会死亡而已 你仍然必需回门诊治疗.... 在#1Bl7-nWw这个例子中, 病患的问题是严重疼痛 1. 「脚随便动一下都痛」需要注射止痛针 ---> 必须住院 2. 「伤口好不了一直泛血水」属轻微出血 ---> 可以在门诊治疗 但是疼痛并不在 DRG 保障不可出院的五项规定当中 : 且健保局本来就有规定说超过DRG给付时医院不能要求病人转自费 : 超过DRG给付的部份要医院自己吃下来 要不然干麻要设立DRG这种制度? : 因此#1Bl7-nWw这个例子中 就我请教过十多位医师的意见後 : 多数医师都是认为例子中这位医师的处理方式是有问题的 : 在健保局规定的超过DRG给付不得要求病人转自费这个范围内不签转自费住院同意书 : 虽说对医师与医院的立场较为不利 但病人这种处理方式应该是不过份吧? : /* : 超过DRG给付而要求病人转自费住院 这在大医院上相对较难出现这种情形 : 如果真的出现这种情形 那这位医师上报被申诉的机率颇高 医师会尽量避免这种情形 : 因此若要住院 选台大医院或台北荣总医院等公立医学中心比较能避免这种DRG後续问题 : */ 恕删 : 以上就是自#1Bl7-nWw这篇文章以来 我花了约二周时间请教过多位医师後的心得 : 对各位应该会有一些帮助 有空的话可以参考看看 : 别奢望说保险公司会针对DRG的理赔影响主动出来做说明了 : 保险公司是DRG制度的间接受益者 为了自己的利益着想 : 遇到这种情形时保险公司通常大多是继续装死 等到事情闹大了才统一拟定处理方式 : 在事情还没闹大时就要保险公司主动说明做更改 那机率实在是太低了 : PS. : 这是健保局对於DRG的规定网页 可以做参考 : -> http://tinyurl.com/y4l7ph4 --

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