之前看了#1Bl7-nWw这篇文章 有些关於DRG制度与商业保险的想法跟担任医师的朋友请教过 对大家或许会有一些参考价值 在以住院为理赔条件的商业保险(以下都简称为保险 本文都只讨论这些险种)中 理赔依据都是先看该住院是否为必要医疗 若是 再依该支出是否为健保给付或超过健保给付或健保不给付来决定理赔比例或金额 若否 那麽就是一毛钱都不赔 而实务上保险理赔的"是否为必要住院"之判断标准大多是以"是否为健保身分住院" (保险公司并非"一定"是如此判断 但"通常"都是 进入法律诉讼阶段时若保险公司以这种方式来主张 也并非是稳赢的) DRG制度除了会因减少平均住院天数而导致保险平均理赔金下降之外 另一个与保险有关的是若超过健保局DRG所给付给医院的情况下而被要求改成自费住院 这些自费住院天数到底商业保险会不会赔? 例如假设DRG给付医院骨折3天的住院费用 但实际上病人住了7天 最後那4天因超过DRG给付被医师要求转成自费住院 前3天住院有在保险理赔范围内这没问题 但最後那4天实务上常会被保险公司以"非健保身分住院 = 非必要医疗"为由拒赔 (就是#1Bl7-nWw这个例子) 这跟我之前PO那篇#1BemUffo第6页与第7页所举例说法并没有冲突 医疗支出(X)=健保给付(Y)+健保不给付与超过健保给付部份(Z) 我这个说法是指为"必要医疗"的情况下的保险给付 但若是在DRG制度下的自费住院被认定为"非必要医疗" 那就不会有我上面说的那种理赔方式 而是一毛钱都不赔 我原本的想法是DRG这种健保局对医院定额给付的方式 不知道能否以大风吹方式来做调整 例如假设健保局给付医院健保点数70000点 其中以健保身分住院一天给付7000点 若是原本给付为 健保身分住院 -> 21000点 医疗杂费 -> 28000点 手术费用 -> 21000点 这样就是健保给付医院总点数70000点 给付住院天数3天 我的想法是不知道医师能否将健保点数给付额度改成 健保身分住院 -> 70000点 医疗杂费 -> 0点 手术费用 -> 0点 这样就是健保给付医院总点数仍为70000点 但以健保身分给付住院天数延长为10天 其中医疗杂费/手术费用都改成自费 但因健保身分住院时实务上通常都是视为必要住院 因此自费医疗杂费/手术费用在保险上大多是依比例打折理赔 跟#1Bl7-nWw这个自费部份不赔的例子比起来 打折理赔应该总比完全不赔来得好很多吧? 以这种健保点数大风吹的方式让医院不会亏钱(因为改成上述方式医院仍是拿到70000点) 且病人住院时"健保身分住院"天数又能尽量延长 较不至於会被保险公司以"非必要住院"为由拒赔 达到医院与病人双赢的情形 不过就我请教过多位医师的实务经验後 (因为不知道不同医院体系与不同科别的处理方式是否有一样 我大概请教了十多位不同医院体系与不同科别的医师 在此先感谢各位医师朋友愿意在百忙之中抽时间回答我这些奇怪的问题) 各位医师们的说法都是说这种方式并不可行 一来健保局给付方式不会这麽灵活 没办法这样随意变动给付范围 二来医院/医师实务上不可能为了单一一位病人而去计算与调整健保点数 最後则是健保局看到这种奇怪的调整健保点数方式 有可能会去做调查 这样会造成医师麻烦 因此即使这个方式可行 医师也不太愿意用这种方式去做 所以这个想法宣告失败 /* 上述这种调整方式在一般公立医院或是私立医学中心等级医院不太可能作得到 但在私立地区医院或区域医院等级却是有可能做到的 只要上面的大头同意 要做调整是OK的 但又会有科别的问题 因为外科医师的收入大多是看"手术费用"这项 因此外科医师会比较不希望去动到这部份 医疗杂费那块比较可以动 如原本的 健保身分住院 -> 21000点 医疗杂费 -> 28000点 手术费用 -> 21000点 改为下面这样 在部分医院里理论上可以 但外科医师大多会不同意 健保身分住院 -> 70000点 医疗杂费 -> 0点 手术费用 -> 0点 因此可以改成下面这样 把医疗杂费部份挪到住院那里 健保身分住院 -> 49000点 医疗杂费 -> 0点 手术费用 -> 21000点 这样至少可以把原本的健保身分住院延长到7天 */ 再来 医师是否有权强迫病人转成自费住院? 这里就有我想要的解决DRG对保险不利影响的答案出现了 答案是"否"(会有例外 但这些例外情形其实跟DRG制度本身并无关联) 因此解决DRG对保险不利影响答案出乎意料的简单 --医师要求签转自费住院时 病人不要同意就可以了 直接以健保身分继续住院下去 如果是已痊癒还要求继续住院 这当然没话说 健保不会给付 保险也不会理赔 但若是尚未痊癒 健保局是有规定医院是不能赶病人或是要求病人转自费住院的 以下是健保局针对DRG制度的5项不适当出院状态规定 １、出院前24小时内生命徵象不稳定。 ２、尚有并发症(complication)未获妥善控制。 ３、伤口有严重感染、血肿或出血现象，但属轻微感染、血肿或出血，可以在门诊持续治 疗者除外。 ４、排尿困难或留置导尿管情况仍不稳定者(洗肾之病患除外)。 ５、使用静脉点滴、手术伤口引流管未拔除者；但特殊引流管经医师认定引流液量及颜色 正常，或使用居家中央静脉营养，可出院疗养、门诊追踪处理者除外。 虽说这些规定仍有定义模糊之处 但至少保障病人在大多数尚未痊癒的情形下仍可继续住院 且健保局本来就有规定说超过DRG给付时医院不能要求病人转自费 超过DRG给付的部份要医院自己吃下来 要不然干麻要设立DRG这种制度? 因此#1Bl7-nWw这个例子中 就我请教过十多位医师的意见後 多数医师都是认为例子中这位医师的处理方式是有问题的 在健保局规定的超过DRG给付不得要求病人转自费这个范围内不签转自费住院同意书 虽说对医师与医院的立场较为不利 但病人这种处理方式应该是不过份吧? /* 超过DRG给付而要求病人转自费住院 这在大医院上相对较难出现这种情形 如果真的出现这种情形 那这位医师上报被申诉的机率颇高 医师会尽量避免这种情形 因此若要住院 选台大医院或台北荣总医院等公立医学中心比较能避免这种DRG後续问题 */ 上面这种作法又引申出另一个问题 --医师会不会让病人以健保身分住院 但又在病历里写下"非必要住院"或类似叙述? 答案是一般情况下几乎不会 一来是在医病关系如此紧张的年代 医师实在是没有必要多写这几个字让自己身陷被病人告上法院的风险之中 二来如果在病历里写下这几个字 这笔费用被健保局发现时是会被核删掉的 那就相当於是这次住院中医师与医院不只是做白工 而且还倒贴 因此若无特别原因 医师几乎是不会在健保身分住院的情况下 在病历里写下"非必要住院"或类似叙述这种拿石头来砸自己的脚的行为 /* 虽跟DRG制度无关 但上述二种情形是有可能同时发生相反情况的 例如住院住了很久 病人无论如何都不肯转成自费住院 如果把医师给惹毛了 医师大可以完全不理会健保给付 就让健保局去核删 直接在病历里写下此为非必要住院 让保险公司以此为依据来做拒赔 */ 以上就是自#1Bl7-nWw这篇文章以来 我花了约二周时间请教过多位医师後的心得 对各位应该会有一些帮助 有空的话可以参考看看 别奢望说保险公司会针对DRG的理赔影响主动出来做说明了 保险公司是DRG制度的间接受益者 为了自己的利益着想 遇到这种情形时保险公司通常大多是继续装死 等到事情闹大了才统一拟定处理方式 在事情还没闹大时就要保险公司主动说明做更改 那机率实在是太低了 PS. 这是健保局对於DRG的规定网页 可以做参考 -> http://tinyurl.com/y4l7ph4 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 203.121.228.129 已修改 问题就是实务上保险公司的理赔标准里大多认定为"非健保身分住院 = 非必要医疗"阿... "非健保身分住院 = 非必要医疗"并非通例 但这种理赔纠纷并不算少见 其他情况我不敢说 但在DRG制度下 超过健保局给付医院DRG范围中要求病人转自费住院 这本来就是违反规定的 DRG制度的精神之一就是以这种"包医制度"来使平均医疗支出下降 既然是"包医制度" 那就表示在DRG制度中 不论病人住几天 在必要医疗范围内(符合上述5种情形)医院要全部负担下来 不能要求病人转自费住院 老实说 这还蛮难的 不是因为保险局回覆会很官僚化 而是因为保险公司不一定会理保险局 像之前保险局有说若条款里没有明确写出不赔安宁病房 就是要赔 以及之前保险局说不得以住院时数来决定算不算住院(日间住院) 但保险公司大多是当成马耳东风 充耳不闻 以经验来说 保险公司一定会遵循的似乎就只有法院判决... 是所有以住院为理赔标准的险种都会受影响喔 如癌症险(癌症住院部分)/伤害住院险/日额医疗险/实支实付医疗险等全都会有影响 不过因为实支实付医疗险的理赔方式跟其他三种不一样 所以实支实付医疗险受到的不利影响比较小 且反而会相对较有利 应该是没办法 因为DRG制度是"整个疗程"全包 而不是以单一一次住院来处理 刚收到某位医师回覆 经过请教後发现有我之前没注意到的盲点了 之前问的医师朋友全都是公立医院医师或私立医学中心等级医院的医师 没注意到原来医院层级以及医院是否为公私立这也有影响 已有在原文做修改 原文中以/*做开头 以*/作结尾的是後来才加上去的 补一个DRG的八卦 理论上DRG会使平均医疗支出/平均住院天数下降 而使住院时保险理赔金也跟着逐步下降 但实际上一定会这样吗? 答案是不见得 这牵涉到医师本身利益的问题 例如部份主治医师的收入是依业绩作抽成(不确定是不是每家医院都这样) 业绩是指实际住院时所花的费用 而不是健保局所给的健保点数或资源 有点类似保险业的FYP(业绩)与FYC(抽成收入) 如果这次疗程DRG给付5万 医师可以尽量把这次疗程花费压到3万 那麽中间差额的2万就是医院拿走 这也就是DRG的精神之一--以诱因来降低平均医疗支出 但如果是这种方式 因为医师不知道医院拿走的那2万中有多少会回馈到医师身上 所以部份医师会倾向於把这5万额度尽量用完 这样自己的业绩才会相对较高 连带使抽成收入越高 这样会使DRG制度出现反向效果--平均医疗支出/平均住院天数会越来越高 因为原本低於DRG平均给付的疗程 在经过操作之下其医疗支出会很接近DRG平均给付 原本高於DRG平均给付的疗程 再怎麽压也不太可能将其医疗支出压至低於DRG平均给付 顶多稍微拉近二者间的距离而已 再加上DRG制度是逐年计算平均医疗支出/平均住院天数 这样会导致平均医疗支出/平均住院天数会越来越高的反效果 例如同样疗程原本平均只要住5天即可 过一年後可能变成平均要住6天 下一年变7天 那这样对商业保险的影响就是因为平均住院天数与平均医疗支出越来越高 保险会赔越多 这种方式理论上是有办法做到的 就看医师会不会这样做了 不过如果施行DRG之後平均医疗支出/平均住院天数反而越来越高 健保局应该会去调查 要瞒过健保局应该不是简单的事 医院当然会给医师一些诱因来使医师尽量降低医疗支出 但因DRG是定额给付的包医制度 超过DRG给付的部份也是要医院自己吃下来 医院会将大部分低於DRG给付的差额留下来当成之後要给付超过DRG给付的资源 因此会留下来给医师的诱因其实并不多 部份医师考量後仍是会选择尽量将DRG给付用完 之前看过一篇文章 说健保局其实有内定的核删业绩压力 听说是至少3%的样子 不确定是不是事实 如果是事实 那健保局一天到晚在核删这也就不足为奇了 ※ 编辑: kmkr122719 来自: 218.210.92.80 (04/23 10:29)