※ 引述《CKun (温水煮青蛙)》之铭言： : 无住院必要 判保险不给付 : 【联合报╱记者白锡铿／台中报导】 2010.04.13 03:31 am : 中县魏姓妇人患脑膜瘤手术後，陆续在中山附医等医院住院，诉请三商美邦 : 人寿公司给付住院保险金等81万余元，法官查出魏妇无住院必要，仅须疗养 : 复健即可，判决驳回诉请。 : 魏妇说，她於87年12月间向三商美邦人寿保险公司投保，至94年因患脑膜瘤 : 在台中荣总开刀後，又於96年8月至97年1月，先後在中山附医、中兴医院、 : 台中医院、丰原医院住院136天，要求保险公司理赔保险金共81万9000元。 : 三商美邦人寿保险公司说，魏妇在短短1年4个月，住院日数高达242天，期间 : 保险公司已给付其中106天保险金，认为刘妇病情已稳定，已无住院的必要。 : 法官以魏妇未举证有何非住院复健的理由，判决驳回给付保险金。 : http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/5533408.shtml 台中地院98保险64 摘录重点(原被告的口水略过，看法院见解) 下个简单结论：原告以就医机构所开出的住院诊断举证，被告以邮政医院医师的谘询 意见举证，被告被打枪後，送荣总监定，荣总意见是复健可以以门诊 方式为之，无住院之必要，最後法院采荣总意见，驳回原告之请求。 二、争执之事项：原告系争四次住院，性质上是否属於系争日额 型附约第15条第6款所称「疗养」除外不给付保险金之事项？ 一、按当事人主张有利於己之事实者，就其事实有举证之责任。 民事诉讼法第277条定有明文。本件原告主张，系争四次住 院不属於系争日额型附约第15条第6款所称「疗养」性质， 被告仍应给付系争四次住院之住院保险金、出院疗养保险金 及住院前後门诊保险金，为被告所否认，并以前揭情词置辩 ，是原告就系争四次住院非属「疗养」性质，负有举证之责 (一)原告主张，系争四次住院，系经各该医院医师依法同意住院 ，符合系争日额型附约第2条第6款所称「住院」之定义，且 有各该医院所开立之诊断证明书在卷可资佐证等语。查系争 四次住院，确经符合医师资格之医师同意办理住院手续，并 确实在各该医院接受诊疗，此有各该医院诊断证明书及医疗 收据附卷，已如前述，应认原告已尽举证之责，是被告否认 前揭事实，负有举反证之责。被告则举邮政医院医师杨育仁 医师之见解及台北荣总之监定报告，认系争四次住院属於系 争日额型附约第15条第6款除外不给付之「疗养」性质。经 查： (二)邮政医院杨育仁医师系接受被告谘询所出具之医疗意见，并 未经原告同意，而两造系争日额型附约复未约定是否给付保 险金，应以被告所谘询医师之意见为主，是以原告迳以杨育 仁医师出具之医疗意见抗辩，难认已尽举反证之责。 (三)被告又以卷附台北荣总前揭监定函文表示：「中山医院、中 兴医院、卫生署台中医院、卫生署丰原医院，复健科住院皆 因其脑肿瘤及周边神经炎病变而住院复健，学理上而言，这 几次住院皆可改为门诊治疗，但是病患为伤残患者在中部， 运送至医学中心恐交通工具不易配合（如轮椅上下）。在荣 总、台大复健科诸多病患，家属期望高，多在多家医院转来 转去（因健保给付及家属不易照顾），在台湾之病患不像美 国，可在社区复健即可。病患丁○○若需复健，在台湾确实 需在教学医院，所以是否门诊治疗即可，需从保险制度、家 庭立场、医疗环境等多方考量。」等语，细绎该函文可得到 下列结论: １原告系争四次住院，学理上而言，均可改为门诊治疗即可。 ２原告所罹疾病，在台湾并无类似美国可以社区复健方式为之 ，仍需至教学医院作门诊复健。 ３但原告为中部患者，如北上台大医院或台北荣总等教学医院 作门诊复健，因原告为伤残患者，北上运送至医学中心恐交 通工具不易配合，仍有住院复健必要。 (四)依上函文意旨，检视系争四次住院是否属於系争日额型附约 第15条第6款所称除外不给付保险金之「疗养」性质，应认 原告系争四次住院，学理上仅至医学中心为门诊复健即可， 不需住院，除非原告住处附近无医学中心，而需至有医学中 心之医院为复健时，交通往返时间甚长时(如由中部至北部 门诊时)，始有住院复健必要。查本件原告住於台中县太平 市，其一水之隔之台中市，至少有中国附医、台中荣总及中 山附医等三所医学中心可作门诊复健，而由原告住处至前揭 三所医学中心，车程均在半小时至1小时之内，家人接送前 往门诊复健，并无前揭函文所述交通工具不易配合等接受不 便之事实，至因健保给付因素，病患无法全部在一家医学中 心接受门诊复健部分，因原告住处附近既有三家医学中心， 不生因健保给付因素，无法在其他附近医学中心门诊复健情 事，是依前揭监定意旨，应认本件原告系争四次住院性质上 为系争日额型附约第15条第6款除外不给付保险金所称之「 疗养」性质，依系争日额型附约第15条第6款约定，被告自 不负给付保险金之责。 二、综上所述，原告系争四次住院，既因其住所不逾1小时车程 之台中市有三家医学中心可作门诊复健，并无北上台北医学 中心为住院复健必要，而原告复未举证家属於台中市前揭三 家医学中心照顾有何困难非住院复健不可，难认系争四次住 院有住院复健必要，所为住院行为应认属於系争日额型附约 第15条第6款除外不给付保险金之「疗养」性质，被告自不 负给付保险金之责，原告依系争日额型附约第10条请求住院 保险金自乏依据，既无住院保险金请求权，其依同附约第11 条、第12条请求给付出院疗养保险金、住院前後门诊保险金 ，亦属无理由，均应驳回。 三、本件事证已臻明确，两造其余攻击防御及举证，於事实认定 及判决结果无碍，兹不一一论列，附为叙明。 -- ============================================================================== 滚滚长江东逝水 浪花淘尽英雄 是非成败转头空 青山依旧在 几度夕阳红 白发渔樵江渚上 惯看秋月春风 一壶浊酒喜相逢 古今多少事 都付笑谈中 ============================================================================== 附带处理另一个问题 第 65 条 由保险契约所生之权利，自得为请求之日起，经过二年不行使而消灭。有 左列各款情形之一者，其期限之起算，依各该款之规定： 一、要保人或被保险人对於危险之说明，有隐匿、遗漏或不实者，自保险 人知情之日起算。 二、危险发生後，利害关系人能证明其非因疏忽而不知情者，自其知情之 日起算。 三、要保人或被保险人对於保险人之请求，系由於第三人之请求而生者， 自要保人或被保险人受请求之日起算。 该条不处理契约效力的问题，也就是说，契约效力是否维持，要看契约条款和 其他有关保险契约效力的法条。 第 57 条 当事人之一方对於他方应通知之事项而怠於通知者，除不可抗力之事故外 ，不问是否故意，他方得据为解除保险契约之原因。 第 58 条 要保人、被保险人或受益人，遇有保险人应负保险责任之事故发生，除本 法另有规定，或契约另有订定外，应於知悉後五日内通知保险人。 第 63 条 要保人或被保险人不於第五十八条，第五十九条第三项所规定之限期内为 通知者，对於保险人因此所受之损失，应负赔偿责任。 but 第 54 条 本法之强制规定，不得以契约变更之。但有利於被保险人者，不在此限。 保险契约之解释，应探求契约当事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如 有疑义时，以作有利於被保险人之解释为原则。 --

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