第2则,相信其他家公司也很多这种案例,也欢迎分享 为什麽要看条款?条款究竟要怎麽用?为什麽需要业务员帮你争取? 请把这些东西也加入你购买时候考虑的依据 理赔的"眉角"是多到学不完的! 理赔找我 法务室理赔科 袁大为96/03/15 一、 意外事故之认定----急性脑栓塞合并脑部钙化 法务室於日前接获一件颇具有挑战性的理赔异议件，被保险人小杰(化名)今年才两岁多， 某日下午小杰父亲抱着他玩耍时，因不慎脱手致小杰头部撞至地面，当时除听见小杰「哇 !哇!」的哭了几声外，似乎无任何异状。然而，翌日一觉醒来後，小杰父亲却发现小杰有 走路不稳且嘴巴无法正常开合的情况，於是他就立刻带小杰去急诊。急诊室医师将小杰转 诊至小儿神经科，经小儿神经科医师诊断，小杰的脑部确有异常，惟因医师未亲见小杰发 生意外事故的情况，故仅在诊断书上注明「摔倒，急性脑栓塞合并脑部钙化」。事後保户 透过业务员提出理赔申请，审查过程中，保险公司为确认保险事故原因，曾函文至医院请 求调阅保户之相关病历，然本案最後审查的结果，其仍以本案事故非由意外原因所造成而 拒绝给付意外医疗保险金。 二、 寻求给付条件---呈现保险事故系意外原因所致 我在接获业务员检附之理赔异议声明书及相关附件後，根据以往的理赔经验：「因本案整 件事故过程无法举出明确事证，虽於诊断书上有『摔倒』之文字，但此证据力薄弱，实不 足以将本次保险事故之发生确由摔倒所造成(无法证明因果关系)，且诊断书上记载脑栓塞 合并脑部钙化的情况，而此『钙化』的用语，保险公司通常会解读成「慢慢退化(形成)」 ，故其对本次事故非意外之认定，必自觉正确、有理。」然而，勇於挑战的我心中突有一 种想法。如果本保险事故系发生在一般成人或学童身上，或许伤害不大，然而被保险人系 仅两岁多之襁褓，试想当他从其父亲手中掉落地面时，岂非如同一般成人自高处坠落，而 且又是头部先着地，相信应该会有颅内出血状况。於是，我马上请业务同仁向保户确认被 保险人是否有「硬脑膜下出血」的情况，若证实确有此情形，请医师於诊断书上注明该情 形俾有利於本案之意外认定。 三、 投石问路---制造假设性问题 几天後，业务员通知我，医师已证实被保险人并无硬脑膜下出血的情况，到此，本案除了 保户所亲述的事故过程外，似乎已无其他客观之证据足以说明本次保险事故确由意外原因 所造成，本案翻案的可能性实在渺茫。「化不赔为赔，理赔找我」，我自知在未战到最後 一兵一卒之前，我没有放弃之权利。於是，在放空之前处理的过程後(才不会永远陷入拒 赔的绝境)，我重新与业务同仁讨论、确认本案的事故完整经过，并仔细审视全部的细节 ，终於让我找到了两个线索：「1、诊断书「急性」两个字是不是有发挥的空间，突发疾 病与意外事故皆可归属急症，在一半一半比例的情况下，保险公司凭什麽断定为疾病?；2 、通常脑部钙化多以年纪较大的人居多，被保险人年仅二岁多，正值脑部发育期，如按保 险公司的看法，那麽保户岂非一出生即可能存有脑部疾病，然而他却未曾有相关就诊记录 ，且与此次事故「急性」似又有未合之处。」我便持这两项论点与保险公司协调，然而保 险公司却回覆：「1、保户的摔倒并无法证实是造成脑栓塞的原因，亦有极大的可能是保 户因为存在一些疾病因素而导致脑部栓塞，最後才发生摔倒的情形；2、脑部钙化是医生 所开立的诊断，纵使年幼者的发生机率低，但亦无法否定发生的可能性；3、本案保险公 司亦做过病历的调阅动作，从病历上可看出保户有脑部「病变」的情况，因此保险公司所主张 的拒赔并非毫无依据。」保险公司的此三点说法，让我的协调动作可谓吃了个败仗！ 四、 个案协商---争取部分给付 隔日，我再次与保险公司协调，我表明，如果本案到最後双方无法达成共识，爲避免被保 险人确实是因意外原因所造成的事故，结果却无法获得理赔金，是否有其他转圜的空间而 非完全拒赔？我想寻求各退一步的方式以爲本案争取些可理赔的空间，然而保险公司强硬 的认为，因本案所申请的是意外医疗，如果此时从宽认定事故所发生的原因为意外，是若 将来保户发生残废的情形时，意外致残的理赔金又更将庞大，此时保险公司将进退失踞， 因此本案除非保户能确实提供证据说明脑栓塞及脑部钙化确由意外所造成，不然没有任何 融通的空间。 五、 蒐集新证---全面攻击 经过两次协调後，我确定我只能在保户与保险公司的答案间择一接受，基於保险经纪人的 角色及总公司赋予的职责所在，我选择的答案可想而知，必是与保户一致的。於是，我不 断思考、推敲。正所谓「事出必有因，无风不起浪。」若保户平日的身体机能皆处於正常 的情况下，何以好端端的他会在一觉起来後人事全非，其中如果不是存在着连医生都无法 证实的因素之外，就是保户脑部会发生如此剧变的确导因於ㄧ个「无法证实」的意外！因 此，我们如果可以能证实保户的体况是一切正常的，是否就可反推此次脑栓塞及脑部钙化 有极大可能确由「意外」所造成的呢？……有此想法後，我再次请业务同仁协助保户向医 师请求提供其他资料或数据，或是其他医生的说法来证实保户的体况及脑波检查是正常的 。 就在数日後，业务同仁带来让人振奋的消息…… 原来业务同仁在向医师寻求本案之相关资料过程中，寻线找到保户在最原始急诊时的主治 医生。该急诊主治医师听闻此ㄧ消息後，对小儿神经科的医生所下的诊断颇感错愕，故其 随即证实在急诊当时，曾有发现保户头部明显存在着外伤，且合并有脑震荡的情况，於是 该医师重新开立ㄧ张诊断书︰「头部外伤合并脑震荡、并左侧颜面瘀青肿胀」另外医师并 提供保户急诊时的病历以供证明。 原已弹尽援绝的我，就在几乎放弃希望的同时，在获得此ㄧ资料後，就像援军届至般重新 燃起了胜利的希望，而且，此次兵力的胜差让我们有极大的把握能反败为胜！ 翌日，我将新资料提供给保险公司，展开全面火力攻击(或许是一直居於劣势，忍耐过久 所致吧!)。因为「外伤、脑震荡」的诊断及病历上的资料在在显示，保户的脑栓塞确实系 由意外原因所造成，保险公司终於依约给付保险金。 本案总算靠着业务同仁的协助及保户的配合，让保户得到其应得之理赔金，而锭嵂的光辉 战史也因您们又增添了ㄧ笔纪录，谨此言谢！ --

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