转两篇我们公司理赔实例 给大家参考 究竟理赔需不需要专业? 这是比较学术派的,以後有空我会弄一些比较实务上钻漏洞派 如何利用条款文字,与开诊断明书跟医生探讨与否, 建议考虑保费之外,也把这些东西纳进去~ 我就是会理赔 法务理赔科 袁大为96/01/25 一、除外责任---外科整型手术 法务室於日前接获一件理赔异议件，在乍获此案时，我仅知悉被保险人乃因颞颚关节 障碍进行整形外科手术治疗，而後於申请理赔时遭保险公司拒赔。在不清楚案情来龙去脉 的情况下，我先行假设保险公司是以除外责任中第二条二项「外科整型」为由而拒绝给付 此次理赔金，然该项除外责任的但书另有规定「因遭受意外伤害事故所致之必要外科整 型，不在此限。」於是我先与业务同仁做初步联系，渴望能从中「寻求」该案是否存在一 事故能符合所谓「意外」的定义，而有利於此次理赔争议之处理。在谘询过业务同仁後， 果然得知被保险人曾在年幼时被汽车的电动窗夹到，虽然当下并无明显的外伤，但该次事 故的确可能遗留伤害，而导致此次颞颚关节发生障碍之可能。 二、探问---知彼知己，百战百胜 在握有此一有利之讯息後，我立即与保险公司展开协调过程，我先询问了保险公司拒 赔原因为何，确认保险公司的确是根据保户所动为「整型外科手术」属除外责任而不符合 给付责任范围。因此，我立即提供被保险人曾发生意外事故之说法渴望能从中寻求应理赔 之空间，但是项主张因保户无法提供其他事证予以佐证，保险公司仍采取保留之态度；且 保险公司另提供两项主张支持其拒赔之论点：「其一为保险公司在调阅保户病历後得知保 户自小有戽斗的情况；其二为保户此次所动之手术为全程自费，健保并无负担，因此在认 定上足见保户是自愿接受是项手术而非确有一意外事故所造成。」 三、大胆假设---拒赔无理 在了解完保险公司之说法後，我立即与业务同仁联系，并采取 「以子之矛，攻子之 盾」之策略，希望能从保险公司的主张中来攻破其论点。我在与业务同仁仔细研拟後，亦 汇整三项主张：其一为保户并无任何戽斗之情况，保险公司以保户自小有戽斗情况而擅断 保户所动之手术乃为美观之用，不免有罔顾被保险人权利之嫌；其二为保户在就医时已有 嘴巴无法正常打开之情形发生，而该情形已足以影响保户之正常生活机能，并非如保险公 司所言施行该手术纯为美观之用；其三为该案亦有其他同业给付在案，何以同一事故却有 不同结果，是否确是保险公司存心刁难此次理赔？ 四、攻击---让对手无法避战 在汇整此三项主张後，我立即进行与保险公司的第二次接洽，并提供三项说法试图争 取该次理赔，但所得回覆竟是保险公司认为：「一、戽斗此一情况是越来越明显的，并不 能单以保户自小戽斗不明显而认定其并无戽斗的情况发生。二、何谓影响「正常生活机 能」？任一动美容整型手术之人皆能以是项说法来主张其若不施行手术予以治疗，势必影 响到其正常生活机能，例如因保户有自卑的情状，隆乳手术若不施行势必影响到保户的心 理发展。三、保险公司并主张同业会顺利给付很可能是没有调阅病历之结果，并要胁如果 通报同业此案，是否同业亦会主张赔错而追回保险金。」总之，保险公司仍竭力试图劝退 我。 五、沈思---突破僵局 案情发展至今，可谓各说各话，我听着两边不同的说法，虽对该案的雏形能大概描 绘，却无法掌控整个核心的关键，此异议件到目前的确遇到很大的瓶颈。 六、退守---另辟战场 於是，我跳脱两边极端之意见，试图从同业核赔中找寻一丝线索能有助本案之厘清。 於是我与另一家有给付的同业开始试图询问该案承办的过程，起初，该案承办人员回覆在 受理此理赔申请件时，因为看到诊断书是有清楚开立「颞颚关节病变」，因此愿意相信保 户的确发生了「病变」的情况，若认定为病变自然就有给付的必要。因此，从中可得知该 同业确为拒赔的保险公司所说，并无调阅保户之病历，在得知此一讯息後，我起先十分灰 心，因为同业的此种说法不但无助於本案之争取，反而很可能导致该给付的同业确为「错 赔」！ 七、坚战到底---化危机为转机 在几乎丧失斗志的情况下，我询问该有给付的同业是否有注意到保户所动的为颞颚关 节「整型」手术，若有注意，何以同是一张诊断书，却舍弃医生的嘱言不采而相信医生之 诊断呢？该承办人员回答因为保户理赔纪录尚属优良，故其愿意相信该「整型」手术确为 治疗颞颚关节「病变」之必要所施行。虽然此种说法亦无助於本案之争取，但足见保险公 司的态度很可能决定了一个理赔件的生与死！到目前为止，本案似乎已没有空间了，就在 要放弃的时候，我顺带问了承办人员该次所申请的收据是不是都全程自费？所得到的结果 竟是「否定」的，也就是说，该保户此次医疗手术健保是有给付的！ 「为什麽会这样？不是全程自费吗？为什麽同业会说他手上的收据可以看出健保是有 给付的呢？」 八、新战友加入---增强实力 就在此刻，业务同仁并来电告知三项十分有利的讯息来帮助此次理赔的争取，其一为 业务同仁在与保户之家属联系过後确认被保险人从幼时至就诊时皆无所谓戽斗之情况，此 点保户家属愿意提供照片做证明；其二为保户在就医时已经有嘴巴无法打开的情况（仅能 微张开约一公分），此点病历上亦有记载；其三为若保户所动的戽斗手术为整型之用，手 术会从口腔内动刀，然本次被保险人却为耳後动刀，此点主治医生亦可证实。 案情终於急转直下…… 九、化整为零---决战 我花了点时间重新思考整件案子，并试图找寻一个最合理的逻辑来解释所有的过程， 於是大胆的「假设」其实整件案子的原貌应该是： 被保险人的确没有戽斗的情况，是否有发生是次电动窗夹伤下巴之事故虽无法证实， 但在保户就医时已有嘴巴无法正常打开的情况发生，而该情形已足以影响其正常的生活机 能，此部份病历上皆有详细记载，然有极大之可能保险公司承办人员对此根本毫无详查， 亦无注意到保户所检附的收据其实根本健保就有负担，承办人员在起初受理该次理赔申请 时，仅仅根据诊断书里嘱言中所记载的「颞颚关节整型手术」中「整型」二字，就妄下此 次之拒赔结果，然後在与我多次协调後，未免其所下之拒赔结果毫无根据，因此，即以通 数法则认定颞颚关节障碍就一定是所谓的戽斗，殊不知此案并非通案，情况亦不是其所想 之单纯。 然而臆测之词并无助於案情的帮助，我在大胆的假设後，为避免与保险公司的协调过 於僵化，仅提供四项所得之新事证请保险公司「务必」审慎评估，切勿将本案作为「一 般」案件处理，承办人员承诺会再将全件重新会晤医生意见。 十、开花结果---无愧保户 终於，本案在承办人员会晤完医生意见并重新讨论後，最後终於重获天日，保户总算 得到其理应获得之理赔保险金。 --

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