国立台湾大学社会系助理教授 吴嘉苓 台湾剖腹产率这几年来居高不下，一直在32%与33%之间摆荡，但我们却仍缺乏医疗相关政 策上的反省。台湾三分之一的剖腹产率，极可能高居世界第一（请见附表一）。而联合国 世界卫生组织（World Health Organization）於1985年即提出建议，任何地区的剖腹产率 若高於10%至15%，即属不合理。美国於1980年末期开始，称其近25%的剖腹产率为「流行病 」(epidemic)，采取了大规模的检讨措施，现在美国的剖腹产率已逐渐下降。相对而言， 台湾剖腹产率的全国统计数字自1993年出炉後至今 ，对於这样一个夸张的数字，却只有零 散的讨论，而无整体性的政策规画 。这样生产过度医疗化的现象，急需积极由医疗相关政策上，寻求改进策略。 　　目前台湾对高剖腹产率形成原因的讨论，有归罪妇女的趋势，而忽略了滥用医疗资源这个决定性因素，也因此一直未能在政策上使力。包括媒体的报导、医生的说词，甚至公卫／医疗界的研究，常以产妇选择吉时良辰、怕痛、怕阴道松弛等行为，作为讨论高剖腹产率的重点。而根据我的研究，这是对妇女的偏见所造成的误解。极少有产妇会因吉时良辰、避免阴道松弛等因素而主动选择剖腹产；这些顶多只是医生建议需开刀後，产妇自我安慰的「附加价值」罢了。而妇女因痛楚而喊着要开刀的画面的确常常出现，但是我在医院的田野调查发现，现今台湾不友善的生产环境 ，更增产妇在阵痛之外的痛苦，而产妇的痛苦又遭忽视，使得有些产妇只好诉诸开刀以求「解脱」（但也常只是喊喊而已）。我们不检讨产科医疗措施对产妇造成不便，反而责怪产妇的柔弱、不够坚强，有「苛责受害者」（blame the victim）之嫌。而这样将高剖腹产率归因於妇女种种「不理性 」的行为，掩盖了医疗技术遭滥用这方面所应有的检讨。 　　我认为，台湾高剖腹产率的主因在於医疗技术的滥用与误用。生产原为一自然过程，现在在西方产科观念主导下，被视为一病理现象。即使是健康的产妇，到了医院，也一样常换穿病人服，待在病房里，躺在病房里 ，不时吊着点滴，一再被当为病人处理。医院生产又多只重视生产生理上的结果，忽略产妇所需心理上的支持（如，台湾医院多仍不鼓励家人进产房的陪产制度）。生产过程中也逐渐以胎儿为重心，医护人员为主导，少注意到产妇的自主性。这样的生产环境，病理化了生产过程，又未能善用产妇自我掌控的能力，削弱自然产所需的助力。更关键的是，目前对於剖腹产主要诊断，台湾的医界亦有过於宽松之嫌。以「前胎剖腹」为例，北欧包括挪威、荷兰等国，有一半的前胎剖腹采取阴道生产，而目前台湾的医院仍少有这方面的推广。而如「难产」（dystocia）的判断（如，产 程过长等），也很容易涉及医护人员的主观概念，而放松标准使用。综而言之 ，只要仍将生产定义为一病理现象，且仍以接生人员 -- 而非产妇 -- 为生产的主导者，剖腹产就可能因此继续受到「偏爱」。 　　降低剖腹产率的方式很多，我认为可以以「复兴助产士」为主要改革策略之一。由於助产士只能接生自然产，为其业务，势必会尽量增加自然产的可能，以求最大利润，而同时也不能不顾及产妇与胎儿的安全。在此情况下，台湾的助产士很容易就了解身心合一的重要性，非常强调人性化的陪产制度，花力气建立产妇的信心、主体性，增强其自然产的能力。同时，助产士也较易保留、精进接生臀位、双胞胎等等的技术，而不会像大多数产科医生诉诸手术刀来解决问题；这些技术在西医界新生代中不受重视，且逐渐「失传」。美国、英国、澳洲等，都有研究显示，重用助产 士对降低剖腹产率，减少生产中侵略性的医疗措施大有助益。台湾宜考虑跟进。 　　全民健保将可起指标性的作用，以给付制度的改革来鼓励助产士。全民健保开办之初其实对助产士十分忽略。助产所一开始未被纳入健保给付制度，还是经过助产士抗争、交涉，才在全民健保开办九个月後纳入。目前生育给付亦有差别待遇，阴道生产助产所给付仅11,000元，基层院所（一般妇产科诊所）为15,000元，区域医院16,000元，医学中心17,000元。虽说此给付值可能是针对设备、人力、学历等等的差异等来订立，但却未考量助产专业技术的价值。特别应着眼的是，助产不是医病（我们当然需肯定现代医疗技术对抢救难产状况的贡献，但也必须了解，起码85%至9 0%的生产是「正常的」）。对於一般的生产，能发挥自然的最大功能，仅以医疗措施为辅（不得已时的必要措施）-- 而非为主 -- 来达成顺产，才应定义为「好技术」。若能给予助产士与医生相同的生育给付，等於是鼓励以自然、接生技术来助产，将对提昇自然产，有示范性的意义。而助产士的低医疗成本，高接生品质，不是我们医疗政策的走向吗？不是更应由给付额来表现出对其的认同吗？（目前子宫颈抹片检查亦有同工不同酬的情况，助产士每件120元，而医生则为230元，亦宜将助产士调为同额）。 　　请国家重视助产士，降低剖腹产，以造福妇女。复兴助产士，需要教育部尽速恢复於1991年所取消的助产教育，需要卫生署尽速恢复於1992年取消的医院助产士编制。而由健保局提昇助产士的生育给付，可能是对现在岗位上的助产士最直接的鼓励，也将对在台湾促进自然产，降低剖腹产 ，有示范性的作用。 -- 革命是历史的狂幻 --

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