※ [本文转录自 MedHuman 看板] 作者: dihelix (...) 看板: MedHuman 标题: [讨论] 安乐死-医学伦理上的反思 时间: Tue Jan 27 11:57:39 2004 「安乐死」（euthanasia）可能是从上一个世纪以来，争议性最大的 医学议题，举凡医学、伦理、法律、宗教、政治和媒体等领域，都是人们论辩 的角力战场。「安乐死」一词有许多歧异的用法，在本文中将着重「临终病人 自愿安乐死」，藉着药物或运用其他人工方法等积极作为，所进行「积极安乐死」 （active euthanasia）问题的正反争议，从医学伦理的角度来探讨它道德的正 当性，并就我国的现况来看，是否该更进一步修立法律规范之。 近代历史的发展 自从1920 年秉丁（Binding） 及侯贺（Hoche）鼓吹「毁灭不具生命价值 的生命」（Vernichtung lebensunwerten Lebens），希特勒藉他们的主张，於1939 年将成千上万的畸形儿童及成年精神病患加以屠杀，称之为「安乐死计画」。 二次战之後，「安乐死」这一问题又逐渐受到关注，精神病学家Rumke在1959年即指出 ，主要是因为复苏术（resuscitation）的出现以及老年医学的发展。七十年代以後， 当人们逐渐撇开了二战以来的许多阴影及意识型态，「人是否有选择死亡的权利」 （the Right to Die）等关於「安乐死」的争论，又更为热络地起来。[1] [1] 孙效智：安乐死的伦理反省，台湾大学文史哲学报，第四十五期(1996) http://christianstudy.com/data/pastoral/euthanas04.html#t62 荷兰是世界第一个正式立法安乐死法律的国家，於2002年4月将安乐死「除罪化」 （decriminalization），在遵守法律规定下，安乐死的执行者如为医师可不予惩罚。 (非「合法化」) 不久後，比利时也通过类似的法案。[2] [2] 时国铭：打开潘朵拉的盒子：安乐死在荷兰，应用伦理研究通讯，V.22(2002.4) http://www.ncu.edu.tw/~phi/NRAE/newsletter/no22/1.pdf 反观台湾，1960年代王晓民因车祸成为植物人，其父母呼吁政府立法准许安乐死不果轰 动一时，到了90年代王女的父母相继去世，使安乐死再次成为报章杂志的主题，但仍缺 乏深入讨论。2000年立院通过「安宁缓和医疗条例」，从此末期病人可以立意愿书，选 择安宁缓和医疗或放弃心肺复苏术。但是医师若贸然为病人施行安乐死，如同帮助他人 使之自杀，仍将触犯刑法第二百七十五条规定。去年(2003)初有血癌病患向立院请愿， 请求制定「安乐死」法案，於三月召开立院公听会。目前，安宁缓和医疗条例只处 理「自然死」的问题，「安乐死」则涉及医护人员「积极介入」及「缩短病人生命」， 现行仍法律无法解决。[3] [3] 纪欣：生死一线间 : 论安乐死与死刑制度，商周出版 (2003) pp.74~75 关於「自愿安乐死」的正反论辩 一般而言，支持「临终病人」藉由积极作为进行安乐死的的论述有三： 1.生存权包含死亡权： 假如我有生存权，那应该意指我有权在合适的时候处置它， 包括终止自己的生命，只要我不伤害任何人。 姑且假设「死亡权」这个前提成立，在安乐死议题上显然有很大的谬误， 我的死亡权并不表示别人有义务帮助我死亡，充其量只能为「自杀」合 理化罢了。或有论者再加上金科玉律理论，也就是说，我们愿意别人怎 样待我们，我们就要怎样待人。当我们能同理这样终结痛苦的需求时， 在道德上我们则应尽力协助实现寻死者的愿望。[5] [5] 波伊曼(Pojman,L. P.) : 生与死 : 现代道德困境的挑战;江丽美译: 桂冠 (1995) 回到「死亡权」探讨上，在现代社会中，生存权并不是 绝对的不可剥夺，当个人透过社会契约的方式，将责任 转移至家庭、宗族、部落乃至於国家的同时，也将「权力」 渐渐的转移出去。若是个人的生死不能由他人来决定， 那政府又何来处决犯人的权力？[6] [6] 赖信瀚：推动安乐死合法化 http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/1755/index.htm 2.综合「自由原则」和「避免残忍」的理论： 文明社会中有两个基本价值，即「自由」和「避免残忍」， 面对病人有意愿选择安乐死，自由的原则告诉我们应该允许 他有选择提前死亡的权利，避免残忍原则则促使我们积极帮忙他。 不过，此处自由的意函，在前面「死亡权」并非如此肯定下，在安乐 死议题上仍有很大的争议。 3.资源分配与「生命的质量权衡」： 比如说：对於临终病患所提供的维生设备医疗支出， 若能分配於预防疫苗接种，其所达成的经济效应不但 比支持临终病患性命的效益来得高，其所救活的人命。 从健康体系、世界社群整体的角度，来看「医疗资源分配」 的课题，尊重病人自主提前终结生命，所节省下来的医疗资源 ，将可以挹注到更需要的角落吗？表面上似乎说得通，但是在 这样理论实现之前，积极推展安乐死背後所蕴含的，是以 「经济意义」来看人命的道理。假如安乐死因此而合法化， 社会中的弱势，尚未因此而得到更多资源前，很可能因为他 们生产力的不足，更容易牺牲而成为这政策的祭品。 以上这些支持安乐死的论点，仍然有许多瑕疵和谬误。 当然，光看这样是不够的，我们来看看反对一方的意见... 反对自由意志的「积极安乐死」的说法有四： 1.「自然定律」： 与後者「扮演上帝」的论点一样，也是一般反对自杀 的常见说法。自然定律的理论意思是，希望生存与促 进生命，才是合乎自然的行为。然而，这个说法被认 为是自相矛盾，反对者引述休姆的一段话： 「改变尼罗河或多瑙河的河道并不能算什麽罪过－假如 我有这个能力的话。那麽将几盎斯的血液改变流动管道 ，又算是什麽罪过呢？」论者反驳说，假如这是伦理上 最高的价值，那我们我们也不能道德地为别人牺牲自己， 而这却是高举自然定律的天主教廷所接受的。 但是，专就「演化论」这广为人所认可的自然律来看，一个 会大量自我毁灭的族群，能物种竞争中持续繁衍下去吗？ 放在这个角度来看，鼓吹安乐死不仅是个人的自杀行为， 无异族群的「慢性自杀」。 2.「扮演上帝的角色，违反生命尊严的原则」： 在基督宗教内认为，只有上帝才能取走一个无辜的性命， 我们的生之权利是无法获免的。然而，这样的说法比较自 然定律而言，更激起无神论者的反感，反道质疑信徒他们 心中的「全能上主」，为何允许临终病人艰苦难熬的情形存在？ 事实上，回到圣经对上帝的陈义，「太初有道，道与上帝同在， 道就是上帝。万物是藉着他造的，凡被造的，没有一样不是藉着他造的。」[8] [8] 约翰福音第一章：1~3节 (圣经公会：和合本) 扮演上帝的角色，也可以说是与「违反自然律」同义，但是 又更为保守(或正统)的说法。论辩上以前段「自然律」的说法 ，将更易为人所接受。 3.在「杀死」与「任其死亡」作道德上的区分： 人们对「积极安乐死」、「协助自杀」、和「决定放弃 使用维生系统治疗」之间，是否有伦理差别一直有很多歧见。 争议的核心在於，作这些行为的人其意图有何伦理意义。[9] 反对安乐死的人主张，只有在病人即将因患病而「自然死」前 ，才有道德的正当性而撤除维生治疗。美国医学会即采这种 「容许消极安乐死(缓和医疗)﹔而禁止积极性安乐死」的态度。 [9] 辛格(Singer, P. A.)：临床生命伦理学; 蔡甫昌编译: 医策会; 金名图书(2003) 相反的，支持安乐死的一方，则认为两种作为皆符合 病人自主权，在并没有伦理上的差别。 然而，缓和医疗的直接的死因为疾病，积极安乐死则是外加的 医疗行为，论者认为两者「动机」与「结果」皆相同，事实上 两者的「可归责性」并非一样。 4.「滑坡效应」（slippery slope）与「道德一致性」： 一旦末期受痛苦的病患，可以合法地积极安乐死，渐渐 其他非末期的病患，只要觉得生命变得难以忍受，亦选 择安乐死来解除他们的痛苦之名。如爱滋病、尿毒症， 甚至严重的糖尿病、痴呆症等，都无法治癒，也都有身 心的痛苦，是否都可以「安乐死」呢？[10] [10] 赵可式：安乐死、自然死与安宁疗护：医学伦理导论，教育部(2000) http://210.60.194.100/life2000/professer/chaokshih/2EuthanasiaH.htm 更甚者，如美国前总统雷根的演说辞撰稿人，派区克‧布坎能 所言：「一旦我们拥抱这个利他伦理－人有这种至高无上的权利 ，可以决定谁该活，谁不该活－我们就等於搭上一列客车，在此 地和伯肯纳集中营之间没有停车站」。[11] 安乐死很可能因「滑坡效应」而滥用，将造成极严重的伦理後果， [11] Patrick Buchanan : Birmingham News, Nov. 16 (1983)p .11﹔引用自[5]波伊曼 反对者，以逻辑上的谬误批评之，刀子、汽车、药物和酒精都 可能被滥用，并不代表就要禁止它，只要订立适当的规范即可。 只要透过谨慎的立法与严格的审核，就将可避免这个现象的产生。 省思与展望 安乐死议题在台湾方兴未艾，安乐死政策的未来走向又该如何呢？ 荷兰「安乐死」的实际经验可以借镜。荷兰的安乐死政策，从1970 年代 起即在各社会中各场域广泛讨论，自1984 年起荷兰最高法院裁定，只要 遵守荷兰皇家医学协会所制订的安乐死行为准则，执行医师便可不予起诉， 後来这个准则也是2001通过立法中，关於适当照护规定的主要内容。 荷兰的安乐死法律，有极为坚实的社会基础，1998年的一项民调即显示， 有92%的荷兰人支持安乐死。除此之外，也与二项医疗制度相关：首先是完 善的保险制度，荷兰人几乎都能获得免费的医疗照护，使得经济负担不太 可能成为人们寻求安乐死的主要动机。其二是家庭医师制度下密切的医病 关系，荷兰的医师和病患，通常都因长期接触而维持着密切的关系，当遭 遇安乐死问题时，可以在充分告知与讨论下，不至於作出草率的决定。[12] [12] 孙效智：安乐死的伦理反省，台湾大学文史哲学报，第四十五期(1996) http://christianstudy.com/data/pastoral/euthanas04.html#t62 荷兰政府於1990年，首次调查安乐死的施行情况，人称雷门林克报告 （Remmelink report）於次年出炉，报告中指出在前一年中，荷兰有2300 人 死於自愿积极安乐死，占全国死亡人数的1.8%，有400人死於医生协助自杀， 同时有1040 人死於非自愿安乐死，此外，有8100人死於减痛剂用药过度 （其中61%医师加重药剂但未经病患同意），另有数千件给予残障婴儿、 重症儿童安乐死的案例等等…从以上数据可见，荷兰确实出现安乐死制度 的「滑坡效应」。[13] [13] 参考http://www.internationaltaskforce.org/fctholl.htm; 引自[2]时国铭, http://www.ncu.edu.tw/~phi/NRAE/newsletter/no22/1.pdf 反观国内的健康照护体系，全民健保开办不到十年，也没有如荷兰历史悠久 良善的家庭医师制度，而且荷兰经验所显示的「滑坡效应」，也是後进者要 使安乐死合法化的一大隐忧。况且，国内安宁缓和医疗才刚起步，除了艰忍 苦痛外，安乐死绝对不是病人面对绝症时的唯一选择。事实上，许多研究结 果都显示，医师对於安宁缓和医疗了解得愈多，愈不愿意执行安乐死。倘若 随即使安乐死大开其门，有可能再现荷兰只有70床安宁疗护病床短少的现况， 因为安乐死相较为较快速、有效率的解决方法，医师倾向选择安乐死这种简单 的医疗处置，而可能枉顾病患求生的意愿。[14] [14] Hendin H., "Euthanasia consultants or facilitators", MJA 1999;170:351-352. ; 引用自 林雨静：安乐死与安宁疗护; 国家政策研究基金会 (2001) http://www.npf.org.tw/PUBLICATION/SS/090/SS-B-090-005.htm 就算民意调查的结果倾向赞成「积极安乐死」的合法，以二战後德国、英国 等欧洲各国，在相对少数的支持下仍废除死刑，反对者过了数十年後才逐渐 转向，就算是民意支持，政府也不应在不成熟的时机进行立法，反而要 以前瞻的思维来领导政策。 在一个愈来愈看重「生活品质」甚於「生命尊严」的时代趋势中，已经有不少 医生在不考虑病家的意愿下，只因为他觉得病人的生活品质太差，就拒绝施予 治疗。汤玛斯‧萨斯(Thomas Szasz)，一位着名的精神病学家，就反对医 师协助自杀和「医疗化」的积极安乐死，并非它过於扩张了个人自主权，而是 它反而会削减了病人的力量。[17]然而，高举生活品质的人却也不得不承认， 「生存」是产生其他价值的首要条件，如果轻忽生命的神圣不可轻犯性，如何 保护其他的衍生品质呢？ [17] 萨斯(Szasz T. S.)：自杀的权利 ; 吴书榆译 : 商周出版(2001) 面对不可逆的生死难题，世界医学学会1995年所修订的 《里斯本病人权利宣言》中明示一条原则： 「在疑惑中选择生命」（in dubio pro vita） 面对企图自杀而未遂的病人如此，在积极安乐死上也应如此。 我认为医事专业应该更审慎地看待「积极安乐死」， 当缓和医疗开始上轨道初露出曙光时， 尚未找寻更理想的解决之道之前，绝不轻言「安乐死」。 --

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