http://www.elleryhuang.idv.tw/2014/04/blog-post_18.html 2014 年 4 月 18 日星期五 从疫苗分配探讨医疗商品化之概念 昨天的公卫伦理与法律课堂，讨论了四种分配缺稀致命急性传染病疫苗的原则。 其中三种主要依据的是功利主义（utilitarianism）， 或辅以罗尔斯的差异原则来建立优先顺序，以分配疫苗。 简单来说，就是以能让最多人活下来的分配方式为主， 但也会有某种程度与比例强调社会上弱势族群的优先分配性。 第四种分配疫苗的方式，是哲学家 Martin Peterson 以平等主义为中心思想所提出， 认为应该用抽签的方式来分配疫苗，使每个人因为这次疫情的活命机率尽量达到相同。 但 Peterson 并不特别强调平等主义，而是为了说服功利主义者， 用「活命机率」带给人的效用的边际递减原理来说明活命机率相同的抽签方式 才能让总效用最大化。 （但 Peterson 却又批评功利主义者认为每个人的效用可以相加的假设是不合理的， 这就自相矛盾了。） 我个人虽然是偏好 Peterson 的抽签分配疫苗方式 （只要看过《反脆弱》就会爱上用抽签来分配很多事情！） 但其实这四种分配方式我都可以接受。 令我意外与庆幸的是，用自由市场来分配疫苗的方式，完全就不在这次考虑的选项之内。 虽然说这四种方式是老师挑选来让我们辩论的， 但不只课堂上完全没有人提到用自由市场来分配，就我的生活经验中， 也几乎没有听到有人主张疫苗分配用自由市场来决定的。 还好，至少在台湾人的心中， 还是认为有某些价值是无法用金钱来衡量、用市场来分配、当商品来贩卖的。 最近许多医界公卫界的朋友及我，共同发起了反医疗商品化联盟， 也引起了医界公卫界内部对於「商品化」，甚至是「市场化」的定义的争辩与讨论。 其实，根据「认知语言学」的研究结果与理论显示， 所有人类的概念的诞生与演化所依据的都「原型理论」， 而且常常具有「家族相似性」。 也就是说，要真正理解一个概念， 并让这个概念真正在脑中的对这个世界所建构的「认知地图」占有一席之地， 最好的方式是用这个概念的典型例子，以及概念的发生演化过程， 来建构这个概念的模型。 而非像我们习以为常的那样，喜欢用「定义」来理解一个概念。 （除非这个概念的家族相似性很弱。） 用维根斯坦的例子来说明，我们几乎不可能用「定义」的方式， 来理解「游戏」这个具有强烈家族相似性的概念， 而最好是用举出各种游戏的典型例子来理解，并且随着认知的典型游戏例子越来越多， 我们脑中对游戏这个概念的模型也越来越完善。 特别是像「商品化」这种社会学的概念，常常具有很强的家族相似性， 因此最好是用典型例子来理解，再逐一探讨各种现象是否属於商品化， 属於商品化的程度又有多深，才能建立脑中对於商品化的认知模型。 回到疫苗分配的讨论，就现况来说，全世界致命急性传染病缺稀疫苗 （请注意我所限制的这些条件，因此像是自费的子宫颈癌预防疫苗并不在讨论中） 的国内分配，几乎都是以功利主义的原则建立优先顺序来分配的。 这时，如果一个国家决定改用打破这个分配原则， 将疫苗标上（贩售给人民的）价格（无论这个价格是否依据自由市场决定）， 贩卖给需要的人。 这个过程，就是典型的商品化。 而若此商品化的疫苗价格是由自由市场来决定价格与分配，就叫做市场化 （注意，这并不代表疫苗的研发与制造不用成本，也不代表政府采购疫苗不用钱， 只是就疫苗对民众的分配上，从非商品化转换为一种商品化的过程）。 商品化常常与市场化并行，因此，同样根据认知语言学的「隐喻」机制， 「商品化」与「市场化」常常被混用或交互指称。 只要在不引起混淆的状况下，这其实没有甚麽问题。 要特别注意的是， 「去商品化」或「去市场化」这个名词之所以会引起医界某些人这麽大的反感， 是因为把「商品化」或「市场化」的概念给简单化而误以为等同於「赚钱」； 把「去商品化」或「去市场化」的概念给简单化而误以为等同於「免费」、「低价」， 或「压榨」。 会产生这样的误解， 主要是只用「消费者」与「生产者」的简单模型来理解现实中的复杂社会现象。 事实上，社会的经济政治结构中，至少有政府、资本家、受雇者、消费者。 例如上述疫苗的例子，若疫苗是由政府跟国外厂商采购的， 则这样的过程是可以在某种程度上商品化、市场化的。 就算政府在分配疫苗的时候采取去商品化、去市场化的原则， 也绝对不代表负责施打疫苗的医护人员就不能获得合理的待遇。 例如， 英国的铁路、消防等在消费者端「去商品化」或「去市场化」的司机与消防队员等劳工， 就靠着强大的工会而得到合理的待遇。 其实，台湾的医疗从业人员之所以会产生「去市场化一定等於低薪」的误解， 主要有两个原因。 第一，政府将医疗政策披上「去商品化」、「去市场化」的社会福利外衣 （虽然暗地里充满了商品化、市场化，鼓励竞争的内涵）， 又同时联合（或者没有联合而分头进行）财团医院压低医护人员待遇， 造成医疗从业人员对自身不合理待遇错误归因於「去商品化」、「去市场化」。 第二，对於薪资的决定因素，台湾人普遍相信没有证据支持的新古典工资理论， 认为工资完全透过自由市场的供给与需求而受劳工的边际生产力所决定。 因此台湾人相信，只要政府不插手干预，市场越自由， 劳工就能得到越合理的待遇。 但事实上，根据哥伦比亚大学经济学教授 Moshe Adler 的综合经济史 与实证证据後的说法， 劳工薪资的决定因素是由劳方与资方的「相对议价能力」所决定的 （当然，劳动力的供给与需求也会部分影响到劳方的相对议价能力）， 也就是古典工资理论。 因此，台湾的医疗从业人员之所以待遇越来越不合理， 除了健保机制给付不公的问题以外， 医师身为劳工而相对於政府或受政府纵容的财团医院，议价能力相对低下， 才是根本原因。 结论是，在讨论「医疗商品化」或「医疗市场化」的议题时， 不能将医疗分配正义问题与劳动权益正义问题相混淆，而让我们攻击错了敌人， 小了政府，大了高官权贵。 作者： Ellery Huang 於 4/18/2014 09:45:00 上午 -- So we beat on, boats against the current, borne back ceaselessly into the past. 於是我们奋力前进，却如同逆水行舟，注定要不停地回到过去。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 220.135.88.95 ※ 文章网址: http://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/FuMouDiscuss/M.1397904792.A.8CD.html 没有洗版 这跟服贸造成医疗商品化很有相关 ※ 编辑: deepdish (220.135.88.95), 04/19/2014 19:04:42