钱买保险，当然是希望将来若不幸发生事故时，理赔金可以派上用场。但是保险的理赔争 议不断，尤其是医疗险，并不是有保就有赔，不免让民众担忧，缴了保费却无法获得保障 。其实，只要建立基础知识，搞懂常见的理赔争议，就能够据理力争，不被保险公司「唬 弄」。以下介绍几个常见的医疗险争议与争取理赔金的技巧。 〈争议1〉住院理赔日额少1天 案例：阿潘因为车祸住院，第3天才出院休养，在申请日额型住院医疗险的理赔後，发现 保险公司只理赔2天，保险公司的说法是阿潘只住院2个晚上，因此只理赔2天日额补偿金 威盛保经公司投资理财部经理赖慧珠表示，如果是投保实支实付型医疗险，保险公司依照 「医疗单据」来理赔，就不会出现上述争议，日额型住院医疗险便常出现上述争议。 保险公司的理赔依据是从「就医诊断书」上医生所撰写的住院天数来给付，因此像阿潘的 情况是第1、2天住院，第3天白天出院，若医师诊断书上写2天，就是理赔2天日额，除非 可以跟医师特别情商，写成3天，或是标注从8月12日住院至月14日，保险公司才会理赔3 天日额。 〈争议2〉到急诊室吊点滴，却不理赔急诊津贴 案例：阿宝得了急性肠胃炎，上吐下泻，到医院急诊室吊点滴，3、4个小时後才回家休息 。向保险公司申请急诊津贴理赔时，却被以「不符合理赔条件」为由而拒赔。 一般保险公司对於「急诊」的定义是指在急诊室待超过6小时以上，才算符合申请急诊津 贴的条件；或是待超过12个小时以上，就算等同住院，可以请领住院日额津贴。以阿宝的 情况来看，并不符合申请门槛。赖慧珠表示，这些相关说明都可以在保单条款中找到，如 果想要请领这些保险津贴，就得「想办法」在急诊室待超过一定时数以上，然後请医生开 立诊断证明，叙述从几点几分入院，几点几分离院，才能申请相关给付。 〈争议3〉既有病史被列为理赔除外责任 案例：阿康有胃溃疡，因此在投保时，被保险公司要求加费承保，条款上还把胃溃疡与可 能并发之疾病列为除外责任，阿康觉得很不公平，保险公司多收他3成保费，除外责任还 一堆，那不如不保。 中国人寿理赔部经理蔡荣杰表示，阿康的情况很常见，但也不是从此就无翻身机会。只要 在投保後的2年内，胃溃疡都未复发，阿康可以主动到医院做体健，由医师判断是否已经 恢复健康，并开具诊断证明书。阿康只要拿这份诊断证明，并填写契约变更申请书，便可 以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除。 〈争议4〉癌症并发症不予理赔 案例：阿美得了子宫颈癌，摘除子宫後，膀胱会下垂，必须定期作复健。但在申请相关费 用时，保险公司却以「癌症後遗症不予理赔」的理由拒赔。 一般民众常误以为，只要我得了癌症，所有跟癌症相关的治疗，保险公司就应该赔，因此 「防癌险理不理赔并发症或後遗症」也是常见的纠纷，这在保单条款中已解释清楚，有些 保单会赔，有些保单则规定必须是直接针对癌症的治疗，保险公司才会理赔。因此民众还 是要看看自己的保单条款，是否将并发症或後遗症除外。 〈争议5〉先天疾病不理赔 案例：阿珠在孩子一出生後就帮他投保，孩子在3岁时因为疝气而住院开刀，阿珠向保险 公司申请理赔时，保险公司却因「该病属於先天性疾病，不在理赔范围中」，拒绝理赔。 由於阿珠的小孩是在3岁才发现有疝气，因此在出生投保时，并不知道有此情形。因此， 阿珠可以向医院调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据，证明出生时并未检查出与先天 疾病相关症状，阿珠也非恶意隐瞒小孩病情，向保险公司申诉，或向保险事业发展中心申 请调停，这样便能提高理赔的成功率。 〈争议6〉走路意外扭到脚，意外医疗险却不理赔 案例：阿亮习惯边走路边听MP3，有天为了闪躲疾行而过的机车，不小心跌倒而扭伤脚踝 。他跟保险公司申请意外医疗给付时，却被拒绝，感到很不服气。 台湾人寿商品企画部专案经理王永才表示，意外险的理赔定义很明确，只要是外来、突发 、非细菌感染而导致的意外，引起的医疗行为，均可申请医疗理赔。因此，以阿亮的情况 来看，应该可以获得理赔。 阿亮之所以被拒，原因就是诊断证明书上的措辞，被医生写成「扭伤」而非「挫扭伤」。 在保险公司的认定中，扭伤属於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，并 不符合意外险「外来、突发」的理赔条件，因此下次碰到类似状况时，不管是否真的是外 力所造成，诊断证明书上只要有「挫扭伤」的字眼，就能符合意外医疗险理赔条件。 〈争议7〉内视镜切除胆囊，却无法理赔手术金 案例：阿清前一阵子做了胆囊切除手术，由於现在医学发达，因此只要做内视镜清除处理 ，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是阿清「并未实际开 刀手术治疗」。 除了内视镜治疗外，雷射治疗算不算手术？也是常见的争议。内视镜或是雷射治疗是否算 「手术」，可否申请理赔？保险公司间彼此见解不一。有的保险公司认为一定要动刀、要 流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之 实，便可比照开刀手术给予理赔。 赖慧珠强调，民众想要提高理赔胜算，关键就在於「诊断证明书的写法」。民众最好事前 告知医师未来有申请医疗险给付的需要，请医师在诊断证明书上的描述字眼尽量「详述」 ，例如将「内视镜切除胆囊」，详细描述成「以内视镜处理手术做胆囊切除」，只要在诊 断证明书上有写到「手术」字眼，保险公司便比较没有立场刁难你。 〈争议8〉被医师证明罹患乳癌，保险公司却要求保户提出「病理切片」报告 案例：阿芬觉得胸部有不明硬块，到医院照了胸部超音波与相关检验後，证实是属於恶性 肿瘤，必须积极治疗。阿芬在向保险公司申请初次罹癌保险金时，却被保险公司要求要提 出「病理组织切片」报告，才能核准理赔。 根据防癌险的保单条款，保户在申请相关理赔时，都必须检附病理组织切片检查报告单， 但随着医疗进步，有些癌症已经可以透过精密的检验，即使不需病理组织切片检查，也能 确定为恶性肿瘤。此时，保户可以主张「诊断证明书上确定罹癌」，即使不附上病理切片 报告，也能要求保险公司理赔吗？ 以目前的情况来看，可能还是没办法成功申请理赔。因为保险公司是依照「保单条款」行 事，且认定保户也认同保单条款上的相关说明而签名、投保，因此如果阿芬不提出病理切 片报告，保险公司可以不赔。 只不过，在实务上，罹癌後需要做相关的放射线治疗，或定期回门诊追踪，严重者也要开 刀切除病变组织，在治疗的过程中，保单便会理赔相关医疗支出。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 118.166.213.206