有图版，不爽勿点：http://miaooooooo.blogspot.com/2011/02/ems_27.html -- 话说我在两年前写过一篇文章，分享近年来的一些关於止血带的研究，建议止血带可以重 新回到EMS的SOP当中。Peter Wu 在 facebook上告诉我，去年已经改了，爽。 美国目前越来越多州也将止血带重新回归到SOP当中，这个举动甚至是新闻。台湾这次有跟 上脚步，让人还蛮振奋的。那既然改都改了，我写这篇文章做甚麽？首先，paper都下载好 了，箭在弦上，不得不发。再来，我觉得若是大家都能够知道我们的SOP为什麽而改，对 EMS总是有益无害的。就是这样! -- 为什麽止血带会重回我们的SOP？为什麽止血点止血法会消失不见？哪些研究证据支持这 样的改变？ * 懒人包： 台湾EMT的单项技术规范在2010年已经将止血带重新纳入，这是因为止血带经过多年研究终 於累积了足够的证据去支持。止血带曾经是战争中的军医的标准配备，但由於对它的恐惧 ，我们甚至在十年前都还把它列为止血的最後手段。然而，近年美国、英国、丹麦、以色 列等国在战场上发现，止血带的使用，对於士兵的存活与否具有决定性的影响。 至於我们以前学到的加压止血以外的止血方法之一：止血点止血法，则被证明其无法帮助 止血，而因此不再被建议使用。 * 止血带的历史 关於止血带最早的纪录是罗马军团，止血带常在截肢手术中使用。而现代的扭转式的止血 带则可以追溯到1718年，由法国外科医师 Jean Louis Petit所发明的现代止血带。止血 带的名字"tourniquet"命名自法文中的动词「转」，"tourner"。 由这位法国医师所发明的止血带，在美国内战中成为军医的标准配备，在战场上的医师们 的创伤包中除了许多骇人的器械，还多了一条止血带让医师在为病人截肢时使用。尽管我 们明知止血带对於止血是有效的(所以才在手术中大量使用)，但在在一般控制四肢出血的 情况下，止血带还是带给我们的前辈们十足的恐惧，担心它带来的长时间压力会导致神经 与血管的伤害，甚至可能导致不必要的节肢。 这个恐惧具有合理的怀疑，也使得我们直到数年前都还被教导，除非直接加压、止血点、 抬高伤肢都无法阻止出血，否则千千万万不要使用止血带。 近年的阿富汗战争、伊拉克战争，虽然带来许多人的不幸，但由於许多联军士兵自己向民 间购买止血带放在身上，意外给了研究人员一个很棒的机会来检视止血带所带来的益处与 害处，现在的研究者认为，止血带对於止血是十分有益，而且害处不显着的，应可在民间 EMS推广使用。 * 止血带的相关研究 为什麽SOP会改？这里罗列几篇比较重要的止血带相关研究。当然，关於止血带的研究不只 这些，但结论都大同小异。 1. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage control and outcomes. Journal of Trauma. 2008; 64: S28-S37. 这篇研究的作者们检视了美军2004年在伊拉克的经验，有67%的四肢严重创伤病人在 到院前被给予止血带，而另外98位则无。在所有的病人当中，从止血带绑上到取下 的平均时间是70分钟(5-210分钟)。虽然在这个研究中，作者认为止血带对於控制出 血是有益的，尤其是对於那些受到的创伤更严重的病人，研究者并预测，有57%的死 亡可藉由早期给予止血带处置来避免。这个研究也发现虽然止血带给予的时间差异 很大（5~210分钟），但没有在活下来的病人中发现任何由止血带带来的负面影响。 这个研究指出止血带是有益且无害的，但由於它是一个回溯性研究而受到质疑。後 续的研究进一步肯定了这个研究的结果。 2. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma. 2008;64: S38-S50. 这是一个根据美军在巴格达的医院资料所进行的前瞻性研究，指出止血带的害处甚 　　　小。统计在2006年的2,838位病人中，有232位病人在到院前，在309个受伤的四肢中 　　　绑上428个止血带。止血带的平均时间是1.3小时，有97%的止血带绑在正确的位置上 　　　。 在这些病人中有四位在绑止血带的部位产生神经学症状，三位於当天改善，有一位 　　　在六天後改善。七位在绑止血带的地方有瘀青或擦伤；十位病人产生blood clot， 但医师认为其是原因是来自创伤本身而非止血带。其中九位病人进行了肌膜切开术 　　　(fasciotomy)，但均是为了避免腔室症候群(compartment syndrome)的产生。研究 　　　也发现，止血带的存在时间与神经麻痹、血块的产生、肌坏死、截肢均无关。 这篇研究的作者认为，止血带带来的益处大於害处，美军应持续教育士兵早期使用 　　　止血带。 3. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with emergency tourniquet 　　 　use to stop bleeding in major limb trauma. Annals of Surgery. 2009;249: 　　　 1-7. 这篇文章的研究者与上一篇相同，使用资料也相同，差别在於这个研究指出止血带 　　　是有益的，而且它的的正面效果与止血带尽早绑上有关。 这个研究中於现场有生命迹象，符合绑上止血带条件、却并未得到处置的病人有五 　　　名，但在这五位病人10-15分钟後送达医院已无生命迹象，存活率为0%；而有绑上止 　　　血带的病人存活率则是87%。绑上止血带的人从意外发生到绑上止血带的时间中位数 　　　是10分钟。作者发现，在休克前就绑上止血带的病人有90%存活，而在休克後才绑上 　　　止血带的病人，存活率只有10%。 这篇研究证明了止血带的益处，并且指出越早绑上止血带，病人越容易存活；作者 　　　也建议，止血带应在车内脱困前就为病人绑上。 4. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA, et al. Battle casualty survival with 　　　emergency tourniquet use to stop limb bleeding. Journal of Emergency 　　　Medicine. 2009. 这篇研究是上述两篇的後续研究，其中发现在休克前绑上止血带的病人有96%存活， 　　　休克後绑上的只有4%。另外在符合绑上止血带的标准的病人中，到院前就绑上的病 　　　人存活率与到院後才绑上止血带的病人存活率是(89% vs 78% hospital)。至於止血 　　　带造成的负面影响产生的机会则小於1.5% 这篇研究进一步证实了上止血带的时机对病人存活十分重要，也指出EMS若能在到院 　　　前就绑上止血带，对病人也有显着的益处。 5. Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets 　　　revisited. J Trauma. 2009 这篇研究除了验证了止血带是有助於阻止血流通过的，还指出止血点止血法无助於 　　　阻止血流，"collateral circulation"会在施与压力後数秒内被观察到，因此止血 　　　点止血法是无益的。 注：所谓collateral circulation是指身体中的血液有备用路径，防止其中一条血管堵塞 以至於血流无法留抵目的地。如在肱动脉止血法中，施压点的位置如上图（或下图中的绿 点），但是血流依然能够经由旁边的其他动脉（下图中以蓝色箭头标示）送抵上肢的远端 ，这是使止血点止血法无效的主因。 最後，关於止血的方法，下面这篇文章讨论欧洲EMS guideline对於止血的变更，非常值得 一看，重点是有免费线上全文："Management of bleeding following major trauma： an updated European guideline" * 使用止血带的建议 止血带的使用时机与流程应遵守单项技术规范。国外的研究者对於止血带的使用则 　　　有以下建议： o 止血带应在脱困前使用。 o 止血带应在休克前使用。 o 若是一条止血带不够，可以绑上第二条。 o 疼痛并非止血带绑得好坏的标准，是否将血止住才是。 o 使用止血带的时间应纪录并告知接手的医护人员。 o 止血带的负面影响很少，即使有，止血带的益处也胜过害处。 止血带："I'M BACK!" --

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