这是刚写的文章 网志版有比较完整的图 不过不爽不要点 感恩 http://miaooooooo.blogspot.com/2011/02/ems.html -- 作者: 猫主席, EMT-II 前不久，跟正在受新北市TP训的很厉害的小魏学长聊到，由 R Adams Cowley 医师所提出 的"The Golden Hour"：「trauma病人应在一小时内得到definitive care」。 这个议题使我重新燃起了我写EMS文的慾望。 给懒得看完的人： "load & go"是目前EMT遇到严重创伤病人时处理原则，起源自美国1970年代起提倡的"The Golden Hour"观念，强调重大创伤病人要在一小时内抵达创伤中心，才能有最佳的存活率 。然而，近年的研究却发现，这个主导EMT&paramedic 对创伤病人处理原则30年的观念， 虽然符合直觉、也能满足我们的心理期待，还是一名创伤医学权威的意见，但其实没有科 学根据。 另外，2010年发表在「急诊医学年报」上的一篇研究，统计了2005~2007年，美国与加拿大 的3,656名创伤病人，发现EMS的启动时间、反应时间、现场停留时间、与送医时间，都与 严重创伤病人的死亡率无关。 ＝＝＝懒人包结束 ＝＝＝ “Patients must arrive at a trauma center within one hour of their injury in order to have their best chance of survival.” 「病人必须在一小时内到达trauma center，才能有最好的机会存活。」 ～～～～R. Adams Cowley, MD (1917 – 1991) * The Golden Hour 过去在美国急诊医学会的Basic Trauma Life Support教科书中，指出"The Golden Hour" 的主要提倡者是外科医师R Adams Cowley。 Cowley医师提出的观念，主导了美国近30年EMS对trauma病人的处理思维。过去关於EMS的 许多研究，也着重在如何更快地将病人送至有能力的医院；这个观念不仅影响了trauma center与救护队的设置位置，也带动了air medical service的发展。 受到美国EMS影响甚深的台湾EMS也盛行同样的想法，以前我在受EMT-I,II 时所接受的讯息 是：严重创伤病人，能"load & go"就不要"stay & play"，对於创伤病人，送医是越快越 好。 我本人当时也是深信不疑。 The Golden Hour在台湾的痕迹: (第一段第十行) http://www.ncdr.nat.gov.tw/91conf/cd/J/JR06.pdf 可是，事实真的是这样吗？ 创伤病人要快快送，似乎逻辑上合理、情感上也说得通，然而这个观念却会耗费巨大成本 ，也会带来潜在风险。load & go是不是真的对严重创伤病人有益、还是只在某些状况下才 会有益、无益无弊，或甚至是有害的？是我们必须弄清楚的。 * The Golden Hour 从何而来? Lerner与Moscatti(2001)在“The Golden Hour: Scientific Fact or Medical ‘Urban Legend’?"中指出，他们试图在过去的文献中，寻找足够支持"The Golden Hour"的直接证 据，却怎麽都找不到原始研究；至於其他提及"The Golden Hour"的研究中，则是直接将这 个观念的起源人归给刚才提到的Dr. Cowley。 然而，虽然我们知道提倡者是Cowley，但从他本身的研究、死後所留下资料中，也完全找 不到有关"黄金小时"的任何资料。 作者最後提到 「我们对"The Golden Hour"的研究发现它欠缺科学证据的支持。医学研究者必须以批 判性的眼光，去检验像这样被普遍接受、实际上却没有实证基础的观念。」 网路上有些人指出，Cowley医师提出的"The Golden Hour"是为了宣传自己一手建立的马里 兰大学附设医院休克创伤中心 (现在以Dr. Cowley为名，R. Adams Cowley Shock Trauma Center) 的公关手段而已。 而且「黄金一小时」听起来比「黄金四十七分钟五十二秒」来得好听多了。是不是真的是 如此？paper中都没有讲到，所以Cowley医师为何要提出这个观念？我也不知道。当然啦 ，这段「公关手法」的故事也是网路上流传的八卦而以。 Cowley医师自己就说过：「所以如果你进入休克的时候，我们必须动作迅速，你最多有60 分钟的时间。如果我能在意外发生的一小时之内赶到你身边、帮你止血、恢复你的血压… …，那麽我大概能够拯救你的生命。」很有自信，是吧！ * 好，那时间到底跟死亡率有没有关系？ 当"The Golden Hour"被发现它的证据力，并不比报纸上的星座运势高之後，研究者开始寻 找在EMS的环境中，死亡率会受到时间因素影响的因素有哪些。如果有关，那麽是几分钟内 有关？影响多大？有没有一个「神奇数字」可以划分生与死的区别？黄金一小时？黄金四 十七分钟五十二秒？ 2010年上的一篇paper在Annals of Emergency Medicine上发表，研究者统计了2005~2007 年，美国与加拿大146个EMS单位、51个创伤中心的3,656名创伤病人，这些不同的单位有 不同的性质、也有不一样的地理特性，接着研究者比较EMS的各段可测量的时间间隔，与 这些创伤病人死亡率的关系。 (Newgard CD, Schmicker RH, Hedges JR, et al. Emergency medical services intervals and survival in trauma: assessment of the "golden hour" in a North American prospective cohort. Ann Emerg Med. 2010; 55:235-246. e4.) 这个研究首先取得了9,254份符合下列条件的病人的资料：　 1. 收缩压 小於等於90 mmHg 2. GCS 小於等於12 3. 呼吸次数 小於10 下/min 或 大於29 下/min 4. 有给予进阶呼吸道 5. 主要求助原因为创伤 接着排除现场死亡、活着但拒送或未送医、小於15岁的孩童、非送往I,II级创伤医院..等的病人，留下3,656名病人进行统计，比较四个不同时间区间长短的死亡率。 * 启动时间(activation interval)：接到报案电话到派遣救护的间隔 * 反应时间(response interval)：派遣救护到救护车抵达现场的间隔 * 现场停留时间(on-scene interval)：救护车抵达到离开的间隔 * 送医时间(transport interval)：救护车离开到抵达医院的间隔 结果令人惊讶。 影响创伤病人死亡率的因素有很多，例如年龄、GCS、呼吸次数、受到的创伤类型...等等 。但是其中却不包含EMS作业的时间长短在内。 研究者又试图以不同的数据处理方法去分析创伤病人的死亡率，也把EMS的总时间再细分为 启动时间、反应时间、现场停留时间、与送医时间。结果发现EMS的启动时间、反应时间、 现场停留时间、与送医时间，都和创伤病人的死亡率毫无关联。 那麽我们所在乎的四分钟、八分钟反应时间的政策呢？遗憾的是，以 四分钟、四到八分钟 、八分钟以上来做区隔检视创伤病人的死亡率，还是得到相同的结果。 这个研究的结论是，来自北美洲各不同区域的严重创伤成年病人，其死亡率是与EMS时间因 素无关的。 * 那非创伤病人呢？ 尽管Cowley医师所提倡的观念主要是着重於major trauma病人的照顾，但研究还是指出， 非创伤的OCHA，其死亡率还是与EMS能提供服务的时间有关。 (De Maio VJ, Stiell IG. Wells GA, et al. Optimal defibrillation response intervals for maximum out-of-hospital cardiac arrest survival rates. Ann Emerg Med. 2003;42:242-250.) 所以对於非创伤OCHA病人来说，救护车的反应时间仍然是很重要的。虽然院外气管插管、 院外ACLS对病人的益处未有充分的证据，然而车上的AED与能提供高品质CPR的EMT，在欠缺 PAD与愿意CPR的bystander的台湾，对病人还是十分重要的。 * 讨论 这个研究若能得到其他研究的支持，则很可能动摇EMS对创伤病人照顾概念的根基。然而 ，一般民众对於EMT处理严重创伤病人时情感上的期待，与这个研究的结果将是水火不容 的。此外，我也相信许多EMT朋友会对这个研究感到不以为然或无法接受。 若是快快送医对病人没有帮助，则我们必须尽可能寻找能够在到院前影响病人死亡率的关 键处置，若我们给予EMT更多的训练，在预算许可下给予更多有效的诊断工具，开放更多侵 入性治疗，会不会提升创伤病人的存活率？会不会"stay and play"给予立即且正确的治疗 ，才是创伤病人存活的关键？我们需要更多研究来回答这些问题。 另外，关於高阶呼吸道处置、颈椎固定术、止血带使用、院外大量输液、院外ALS...等处 置，对病人的利弊也要尽快厘清， 以免相关的观念根深蒂固後难以改变。 Any Ideas? --

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