创伤处理及骨折固定 <创伤> 可以依据伤口类型分成闭锁性伤害及开放性伤害。 软组织所受到的伤害包含皮肤及其下方肌肉，伤口型态则有： 擦伤：皮肤未断裂，有渗血。 切割伤：伤口如刀割。 撕裂伤：软组织边缘不整齐，如撕裂般。 穿刺伤：遭尖锐物刺穿。 剥离伤：撕裂开一皮肤组织块。 咬伤，分为：动物咬伤及人咬伤。 动物咬伤以狗咬伤最常见，而最常被咬部位为肢体，但20岁以下的小朋友最常被咬为脸部 。 体血液约占体重的1/13，可分为动脉血、静脉血及微血管血液。如果出血厉害，失去 控制，可能产生下列病徵：休克、肾衰竭、心因性休克、呼吸困难、胸痛、血小板减少… 等。当患者有出血情况发生时，最重要的工作为立即止血，否则出血量达15%，而体内无 法代偿时，即可能导至休克。出血量达30 %有生命之危。 在创伤之後影响凝血的因素又分为两种： 一、外因性：aspirin，为一种抗凝血剂，具有抗凝血作用。 二、内因性：血友病，因缺少凝血因子，容易因轻微碰撞，就造成关节部份的大 出血。 <(一)轻微创伤之处理方法：> 1.清水冲净伤口（可以 生理食盐水 75%酒精 沙威隆，以生理食盐水优先） 2.上优碘，简易包紮 3.严重或有感染者立即就医 <(二)严重出血> 1.伤口喷出大量血液； 2.流血持续超过五分钟，或者多次按住伤口五分钟後都未能止血； 3.身体已经流失了超过二百五十毫升(约一杯)的血液。 严重出血的处理： 1.立即止血 ＜直接加压→抬高伤肢→止血点→止血带。依出血状况严重性选择适当方法＞ 　(1)直接加压止血法 此为一简单、迅速之止血方法。於外伤出血之伤口上覆盖无菌敷料或乾净之手帕等并 直接以手加压止血，或以绷带包紮压迫止血，不过在绷带包起之前记得加放一物来做重点 压迫使用。如原先覆盖纱布已被血透湿，可以直接再拿一块新的覆盖在上面就好了，切勿 取起原先旧有的替换 (2)抬高患肢止血法：让出血处抬高到心脏之上，必要时也可以让伤者躺下 抬高伤肢出血处於心脏之上，以减低出血速度。 此法无法单独使用。基本上直接加压止血法同时加上抬高患肢是最常用也是最有效的止血 法，而且造成的伤害最小。 (3)止血点止血法： 若使用前两项止血法仍无法控制出血，则可配合使用此法。方法为以手加压於伤口近 心端之表浅动脉搏动点上。 可施行之部位包括： 　A.颞动脉：位於耳屏前动脉跳动处，可控制头皮之出血。 　B.上肢-肱动脉(四指向上肢内侧中央骨压之) 位於上臂近肘之内侧，以手握住外转，可用於控制前臂之出血。 　C.下肢-股动脉(用手掌向腹股沟间骨压之) 位於鼠蹊部，手做手刀下压，可控制下肢之出血。 (4)止血带止血法： 在遇到. a.断肢 b动脉出血 c其他方法无法止血 等三种状况之ㄧ时才可考虑使用此法，因为止血 带止血法最危险，可能会造成肢体末端组织之缺血、坏死，除非真的 没办法才采用。 使用步骤如下： 1.以三角巾、宽布条等绕於出血部位之近心端处，距离伤口约10-15公分後，先 打一半平结，再以木棒或笔等物作为止血棒置於平结上，并再打一半平结 2.转动止血棒，绞紧止血带至出血停止 3.固定止血棒 4.於明显部位记录绑上止血带之时间。每30分钟之内松绑一次止血带以免发生 坏死。 5.止血之後，就不需绑的太紧 6.基本上血压记的压脉带也可以变通充当止血带使用 　(5)冷敷止血法：於挫伤、扭伤。 2.简单包紮固定(伤口血块、异物等，不可轻易推移、除去) 。若血液浸透了绷带 　　不要拆去那绷带，只须在伤口上加上另一个布垫及紮上新绷带即可。 3.立即就医(6~8小时内)。 4.随时观察、纪录伤患的呼吸、脉搏、肤色、体温、血压、意识，回报医生。 (5)抗休克裤(MAST)：为控制下肢出血以及固定骨盆腔骨折或下肢骨折用。 当放气时，从上往下，每次一个区，等十分钟再继续，如血压降低超过5mmHg得重新打气 。 使用时机: 1.当病人为神经性休克时，血压在80-90mmHg以下。 2.当病人为低容积性休克时，血压在80-90mmHg。 3.当出血性休克时。 注意，以下为使用禁止事项： 1.在怀孕或腹部器官外露及腹部有异物剌入时，不可将抗休克裤的腹腔部份充气 加压。 2.急性肺水肿 3.心因性休克(例如心脏病或是心脏动刀者) 4.严重头部外伤患者不可使用。 5.严重胸部外伤合并压力性气胸、心包膜填塞等患者不可使用。 (三) 断肢处理：伤口止血包紮→迅速找到断肢→以无菌湿敷料包裹→封袋置入放有冰块 的容器中(保持4度C)→随同伤患一起送医缝合 1.先将伤口止血包紮 2.将断肢以泡过生理食盐水之无菌敷料包着，放置乾净塑胶袋密封。 3.将此塑胶袋封袋置入放有冰块的容器中(保持4度C) 4. 随同伤患一起送医缝合 其他：牙齿脱落的患者可将脱落的牙齿浸泡於牛奶中或是叫患者自行含在嘴中，於一至二 小时送往牙科由医生接回。 (四) 骨折处理： (详见III骨折处理法) 1.止血 2.夹板固定後立即送医。若无夹板,可用替代方案，例如将断脚固定在另一只脚 上，断手固定在胸前、木板上等等。 3.五大脊椎固定术 (五)内出血： 身体遭大力撞击、跌倒或扭拧时，由於皮下微丝血管破了，所以呈现紫蓝色的瘀痕， 一段时间内碰到该部位仍会感到痛楚。 使用冰敷止血法： 冰敷可以减少微血管出血及肿胀之疼痛，但效果有限。 与直接加压或抬高患肢止血法一起使用，可事半功倍。 不可将冰块直接接触皮肤，须加一层纱布或毛巾等物质，以免造成冻伤。 瘀伤禁揉搓!! 一般冰敷时间长度以20分钟为限，即冰敷20分钟休息20分钟，在受伤48～72小时内使用。 特别注意： 1)身体容易瘀伤但原因不明； 2)当移动伤处时感到痛楚或根本不能移动。 需要特别请医师进行检查 (六)鼻出血的处理： 大部份的鼻出血都是由前面出血（90%为鼻中隔前部之鼻膜受损导致血流出)，後面出 血多为肿瘤等症状 若鼻子发生骨折时可用冰敷，鼻骨折很少会造成死亡 1.让患者安静坐下，头稍微前倾(让鼻血从鼻腔流出，而非倒流往咽喉) 2.以拇指、食指压住鼻翼，维持患者的呼吸道畅通。施压约5~10分钟。 3.松开衣领，让伤患张口呼吸。 4.若还不能止血，就将一块乾净纱布卷成条状塞入伤孔内，再捏鼻孔。 5.在鼻子的局部使用冷敷。 6. 鼻腔止血後，继续以口呼吸，四小时内不要擤鼻子或尝试清除鼻腔内的血块。 7.严重者立即送医。 但若情况不受控，出现以下徵状，应立即前往找医生： * 鼻血情况持续，并超过20分钟； * 鼻子遭撞击受伤，出现移位、肿胀或变色 1.让患者安静坐下，头稍微前倾 2.以拇指、食指压住鼻翼，约5~10分钟。 3.松开衣领，让伤患张口呼吸。 4.若还不能止血，就将一块乾净纱布卷成条状塞入伤孔内，再捏鼻孔。 5严重者立即送医。 (七)扭伤为关节处突然地扭转超过正常运动范围，最常见於膝盖及脚踝。 处置：【PRICE原则】 Protect-保护 Rest-休息 Ice-冰敷 C-包紮 Elevate-垫高。 (八)拉伤为感觉急性撕裂疼、动作疼，没有变形及肿胀、及受伤肌肉痉挛。 处置：舒适位置及施以夹板固定。 (九)脱臼的临床表现有：僵直、功能丧失、关节变形、疼痛、肿胀。 处置： 1.检查脉搏。 2.检查远端感觉功能。 3.不尝试拉直或还原。 4.施以夹板固定。 5.冰敷。 (十)内出血： 1.外流性：如血液自耳或鼻道、阴道、口腔流出或肺部咳出。 2.隐藏性：如肠胃道出血，肝脾裂伤出血及骨折出血等。 以下为隐藏性徵象： 1、脉搏快而微弱。 2、皮肤变得湿冷。 3、眼神呆滞，瞳孔稍微放大，对光反应较慢。 4、血压下降没有能力代偿。 5、口渴，呈现焦虑。 6、恶心，呕吐 7、意识昏迷，甚而死亡。 注意：只要发现病患有以下现象一定要尽快送医 1、吐血 2、咳血 3、黑便 4、咖啡状呕吐物 5、血尿 6、瘀血 7、血肿 对於内出血病患，EMT人员唯一可以做的就是维持循环问题。 处理步骤： 1、每5-10分钟观察生命徵象。 2、给氧。 3、控制出血，冷敷(禁揉搓) 4、低血容性休克。 5、将病患下肢抬高15-30公分。 6、除了骨折出血可以夹板固定止血外，其它的原因则要尽快将病患送至医院 就医(创伤医院)。 (十一)异物入耳： 若是小动物入耳，可用油或水滴入耳中，让小动物淹死後到医院夹出，或是使用光线 来让小动物飞出耳朵。但如果是像花生米之类的东西掉入耳朵，不可以灌水进入，以免异 物膨胀 II.包紮 包紮之目的可固定受伤部位，避免伤口直接暴露而感染，亦可为出血处局部加压止血 ，并可使受伤之肢体部位得到适当之支扥。 此时绷带的作用是在固定敷料，而非用力綑紧 一、包紮时应先清洗伤口并覆盖上无菌敷料，再以绷带包紮。绷带需要乾燥、清 洁并且没有缝边或皱褶。 二、进行包紮者应站在包紮部位的前方或侧方，以利观察伤口情况及病人之反应。 三、包紮时之方向应由肢体远心端往近心端包紮，即逆血液循环方向，以促进血 液回流，减少末梢肿胀。 四、包紮肢体时应露出肢体之末端，以观察血循。若观察肢体末梢颜色有变青、 白、冰冷或肿胀，或病人主诉有麻木刺痛感，则表示包紮太紧。 五、定带：为包紮之起头固定，需於肢体粗细均匀处，将绷带之一端斜放，绕肢 体一圈後将斜角摺下，再绕肢体2-3圈。 六、结带：为包紮之结尾固定，包紮完毕後以环形包紮二圈後，将绷带末端向内 反摺一小段，以胶布、安全别针、绷带扣，或可留下适当长度之绷带，由中 间剪开，两端反方向环绕半圈後打平结固定。 A.绷带包紮之方法 I.螺旋形包紮法：用於肢体粗细一致的部位，如手臂等 先作起头定带。 将绷带以螺旋形方式向上包紮，後一圈绷带盖住前一圈的1/2至2/3，直到完全覆盖伤处， 若绷带不够长可使用急螺旋法包紮 II.八字形包紮法：用於固定关节敷料，如腕关节等 1.先於手腕（足踝）处作起头定带。 2.将绷带斜行，沿着对角线方向，如8字一上一下相互交叉包紮。 3.最後在手腕（足踝）处环绕一圈後结束。 III.头部绷带包紮 1、将敷料置於伤口上，以绷带沿着额头眉毛上方，环绕数圈。 2、再以另一卷绷带由头顶绕至下巴数圈後固定。 B.使用三角巾包紮 一、头部三角巾包紮： 1、将三角巾之长边向外反摺约5公分，并将摺缘沿着眉毛上方，避免盖到眼睛， 顶角越过头顶垂於脑後。 2、将底角之两端由耳上绕至头後交叉，再绕於前额打平结。 3、最後将头後下垂之三角巾向上翻摺，整齐塞入交叉处。 二、手部三角巾包紮： 1、将手置於三角巾中央，顶角朝向指尖，底部位於手腕处。 2、将顶角拉至手腕处，将手覆盖住。 3、再将两侧底角环绕腕关节，并打一平结固定。 三、足部三角巾包紮： 1、将足置於三角巾中央，顶角朝向趾尖，底部位於脚後跟处。 2、将顶角拉至脚踝处，将足部覆盖住。 3、再将两侧底角环绕踝关节，并打一平结固定。 四、肩部三角巾包紮： 1、取两条三角巾，其中一条摺成长条状置於患侧肩部，将一端绕过背部及对侧 腋下，再与另一端於侧胸打结。 2、另一条三角巾摊平，顶角置於患侧肩部并塞入原先已固定之长条状三角巾下 方，应避免其滑脱。 3、将两底角拉起环绕上臂，并於手臂外侧打平结，最後将多余之底角塞入打结 或摺边处。 五、髋部三角巾包紮： 1、取两条三角巾，其中一条摺成长条状置於腰部於对侧打结。 2、另一条三角巾摊平，顶角置於患侧腰部并塞入原先已固定之长条状三角巾下 方，应避免其滑脱。 3、将两底角拉起环绕大腿，并於大腿外侧打平结，最後将多余之底角塞入打结 或摺边处。 III.骨折固定 造成骨折的机转有直接外力、间接外力、扭力、强大肌肉收缩力、长久的压力等。 徵候：肿胀及挫伤、肢体变形或变短、有痛点、碎片磨擦声、行动不便、骨头从皮肤裂出 来等。 骨折固定为利用任何设备物品，将骨折或脱臼之部位固定不再活动或使活动减至最小 ，以达成减轻疼痛、减少出血、减少周围组织的二次伤害、避免单纯性骨折变为开放性骨 折及避免血管遭受压迫而使血循受阻等目的。 1.固定时应尽量固定骨折部位之上下两个关节。 2.check末端感觉及运动功能 骨折之出血量： 肱骨骨折: 1~2 升 髋骨骨折: 1.5~2.5升 股骨骨折: 1~2 升 骨盆骨折: 1.5~4.5升 脊椎or肋骨骨折: 1~3升 骨折处理的优先顺序： 脊椎骨折＞头骨及肋骨断裂＞骨盆腔骨折＞下肢骨折＞上肢骨折 骨折处置：（评估要包含神经学及循环功能。） 1.评估患肢的感觉、活动及末端脉搏。 2.正确选择适当的固定器材。 3.将患肢以现在的姿势固定，但如第一项不正常即予牵引。 4.必要时於骨突处加以护垫。 5.固定范围须超过骨折近端与远端关节。 6.再度评估患肢的感觉、活动及末端脉搏。 一、锁骨骨折固定： 1、 请病人挺胸坐直，利用一至两条三角巾（视体型而定）摺成长条状或使用长 的宽布条，将之取中间点置於颈後，再将两端绕过腋下，最後於背部打结， 使用原理如同八字肩带。 二、肩关节及肱骨上段固定： 1、先取一条三角巾置於病人胸前，顶角朝向患肢外侧（约在肘关节处）。 2、将两端底角拉起，绕过颈部并打结。并於顶角处打结或以纸胶、安全别针固 定，以避免滑脱。 3、另取一条三角巾摺成长条状或宽布条，将患肢与身体绑在一起并於健侧打结， 目的为减少患肢之活动。 三、肱骨固定（上臂）： 1、 先取二至三条三角巾摺成长条状及适当长度之夹板，将固定板置於患肢腋 下，并用三角巾将患肢与固定板做固定，最後再利用一至两条三角巾（视体 型而定）约於肘关节处环绕患肢与身体，并於健侧打结。 四、尺骨及桡骨固定（前臂）： 1、 与肩关节固定雷同，唯取一固定板固定肘关节至手指处，并露出末梢以利观 察血循。 2、 肘关节弯曲应小於90度，以促进血液回流减轻肿胀。 五、骨盆及髋关节固定： 1、取一固定板长度为病人的腰部至足底并置於患侧之外侧，先将三至四条三角 巾摺成长条状，取适当之间隔环绕患肢及固定板并於外侧打结。 2、最後再取一至二条三角巾摺成条状，环绕病人腰部及固定板并打结。 六、股骨固定（大腿）： 与骨盆固定雷同，另取一固定板置於内侧，以加强固定之效果。 -- 好鸡排!! 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