溺水又分乾溺及湿溺 　乾溺：溺水时呼吸道因紧张而收缩，使水进不到肺中（约９０％的人皆是如此） 　湿溺：溺水时呼吸道畅通，使水进到肺中 　淡水：低张溶液 　　　　跟者血液循环，稀释血液中的电解质 　　　　淡水会冲洗肺泡的表面张力数，导致肺泡无法扩张收缩 　海水：高张溶液 　　　　与淡水相反，会造成肺水肿 1.溺水(submersion)：指身体没入水中，且存活超过24小时者。 2.溺毙(drowning)：指身体没入水中，且在24小时内死亡者。 大部份溺水的病患立刻会造成呼吸窘迫，但有一些病患在最初急救後稳定，之後产生呼吸 窘迫。 1.溺水症候群(immersion syndrome)：指由於接触到水引起的突发性死亡，通常是冷水。 可能是由於严重的心跳过缓或心脏停止，合并丧失意识与吸入。另外病患如有喝酒也是一 项前趋因子。 2.溺水後症候群(postimmersion syndrome)：指溺水一段时间恢复後所产生的呼吸窘迫， 通常发生在急救後12小时，也可能延长至72小时。 许多溺水的病患发现体内有高浓度的药物或酒精，毒物会妨碍病患的判断力，并且引起不 适当与危险的行为，这些会使病患容易意识丧失、疲累、低体温、低血糖，使吸入与溺毙 更可能发生。 溺水的病患常见低体温。低体温并不全然是个坏徵象，因为会降低脑部氧气需求量，并且 增加脑部维持缺氧的时间。低体温的溺水病患，特别是小孩，即使溺水超过40分钟仍可完 全神经性恢复。 潜在的内科疾病，如抽搐及心率不整，此类病患如果在水中可能非常危险。若出现没有反 应与丧失保护性的反射，可导致吸入与溺毙，即使在浅水中亦然。 自杀、他杀、儿童虐待可表现出溺水的意外。浴缸或厕所的溺毙及其他可疑的发现应提醒 EMT人员怀疑儿童或成人虐待的可能。 溺水时间少於5分钟，以少於10分钟的急救，而获得自发性循环的病患通常有较好的预後 。较差预後的因子包含长时间的溺水、延迟CPR、严重酸中毒，瞳孔固定且放大、Glasgow 昏迷指数小於5分、及到院时心脏无收缩。 小孩溺水特点： 1. 溺水与溺毙意外是小於5岁小孩突发性死亡的首要原因。 2. 小孩丧失体温比大人快，特别身体是湿的时候。 因为小孩比大人在相对於体重有较大的表面积， 相对於体积有较大的头部，以及有较少的皮下组织。 3. 小孩的神经学状态通常可在溺水意外後72小时改善，及较好的预後。 4. 潜水反射(diving reflex)，指的是心跳过缓及血液由循环中分流至心脏与脑部，对於 溺水意外的小孩是一项重要的因子，有时有较好的预後。 5. 身体评估与临床发现可以直接反应出溺水意外的机转与时间长短。水的温度与清 洁度，小孩先前医药状况等，都是因子。 6. 任何溺水的小孩都应快速接受到院前小儿高级救命术，即使小孩已经没有脉搏， 没有呼吸，合并有严重低体温。 与压力有关的潜水意外 减压病(decompression sickness)：一种疼痛，有时致命的症候群。 当身体由较高大气压力进入较低大气压力的环境，溶解在血液与组织中的气体，通常 大部份是氮气，就会释放出来。通常这些过量的气体会经由肺脏无害地呼出体外。但是如 果压力的改变太快，气泡就会在血液与组织中形成。导致的徵象与症状称为减压病。 大部份患者在压力改变4小时之内就出现症状，但有些病患可长达12小时没有症 状产生，甚至更久。减压病通常并不危险，除非病患有潜水至33尺深的水中。因为减压病 是由於在血管与组织中的氮气气泡所导致，实际的症状与气泡形成的位置有关。 1.可分为第一型与第二型。 第一型减压病特徵是在大关节会有深部疼痛或搏动性疼痛，通常在肩关节与肘关节，会使 活动更困难。 第二型减压病，气泡在脑部、脊髓、心脏、肺脏、或内耳形成就会产生潜在性的致命影响 。特徵包括麻痹、呼吸困难、咳血、麻木与刺痛感、头痛、听力障碍、头昏、或丧失反应 。 2.肺过度压力症候群(pulmonary-overpressurization syndrome)：指由於潜水快速上昇 ，使气体过度扩张引起高压，导致肺部的伤害。 3.压伤(barotrauma) )：由於暴露在较高的环境压力下所引起的身体伤害。 压伤发生在身体由一种压力环境移动至另一压力下，存在体内某些空腔中的气 体无法与大气压力平衡所导致。体内空腔与大气的压力差会使这些空腔塌陷或扩张，并且 通常会造成伤害。通常侵犯的区域是外耳、内耳、中耳、鼻窦、及肺脏。 4.气泡栓塞(air embolism) 气泡栓塞是第二常见在潜水者造成死亡的原因，仅次於溺毙。可发生於潜水者 上昇时压力改变太快或闭气。在上昇时肺中扩张的气体压迫气体经由肺泡进入肺部循环， 可阻塞任何血管。 气泡栓塞的徵象与症状各有不同，与阻塞的血管有关，脑部是最常侵犯的。 罕见地，冠状动脉循环如果阻塞，可产生急性心肌梗塞及心脏停止。不像减压病，即使潜 水仅4尺深，上昇时仍可产生气泡栓塞。 现场评估要注意以下两点： 1. 现场是否安全？注意水中是否有电流的可能。 2. 病患是否仍在水中？如果病患仍再水中，脱困就非常危险，冰水救援尤其危险。 要注意水温与病患溺水的时间。 病史询问注意 1. 是否有潜水的病史？（尽可能多询问潜水的病史，包括使用何种装备，过去48小 时潜水的次数与深度，在水中减压的次数，在何处潜水，水温的大概温度，以及起初出现 症状的时间。） 2. 病患的不适有无压伤的可能？压伤引起的耳痛可侵犯耳部的任一部份，并可 能使耳膜破裂。病患听力降低是因为中耳的空气被液体取代。内耳的压伤特徵是耳鸣与头 昏。侵犯至鼻窦的症状包括头痛、脸颊痛、上排牙齿痛、或流鼻血。 3. 病患是否抱怨胸痛、呼吸困难、或咳血？假如潜水在上昇时不能有效呼气， 在肺中的空气就会扩张，有时会导致肺过压症候群(pulmonary overpressurization syndrome)(POPS)。气体会从肺漏出进入周边的组织，导致气胸、心包膜气肿、纵隔腔气 肿。 4. 有无气泡栓塞的可能？气泡栓塞典型的特徵是在潜水後几秒钟出现，如果 症状在潜水後10分钟才出现，可能不是气泡栓塞引起的症状。因为气泡容易漂流至脑部循 环，神经学上的发现在病患是最常见的，并且类似急性中风。常见的症状如神智状态改变 、抽搐、全身无力、视力障碍、说话困难、头痛、呼吸困难、及咳血。 理学检查 吸入後常见有哮鸣声(wheezing)与罗声(crackles)，并且可能出现肺水肿。不对称的呼吸 声及皮下气肿，特别在病患的胸部与颈部，可能是潜水意外引起的肺部伤害。 溺水的病患可能完全正常，或是可能呈现死亡状态，没有活动及瞳孔反应。介 於两个极端之间可能出现混乱、有攻击性、去大脑皮质或去大脑姿势反应。仔细作神经学 检查，测量意识状态、瞳孔反应、运动与感觉功能。如果可能的话，测量Glasgow昏迷指 数，并记录於救护记录表。 处置 1.处理溺水的病患须考虑头颈部外伤，小心保护颈椎，同时固定脊椎。2.CPR就 必须在坚固的平面施行。 如果病患仍在水中，则必须妥善地将病患自水中移出。施救者须首先要将病患 脸部朝上，并支称头部与脊椎。一种简单的方法为将病患的手臂靠着自己的耳朵，并夹紧 头部与身体呈一直线，将病患转向施救者，直到病患脸部朝上。另一位施救者将长背板放 入水中，置於病患下面。第三位施救者控制头部，另两位施救者支持长背板并移往安全 的地方。 如果病患呼吸道畅通，并能适当地呼吸，施救者可於病患在水中时上颈圈，并 作好固定措施。假如病患呼吸窘迫、呼吸停止、或无反应，适当的照顾最好於陆上执行， 应尽快将病患移出水中。除非必要，不要浪费太多时间於确保固定措施，当病患直线稳定 後，就可移出水中。 许多年来，施救者都被教导於当病患被带至水面时，在水中就开始口对口人工 呼吸。其他的方式包含尝试使用口袋型面罩或袋瓣罩。这些方法都不实际，因为(1)没有 经过确实的练习，这些技术难以执行(2)口对口人工呼吸有感染的可能(3)这些技术在水中 须较多的人力。基於以上的理由，即使救生员现在都被教导尽快将病患移出水中，并於陆 上照顾。即使CPR也很难有效於水中执行。 所有溺水的病患都要尽早给予100%氧气。非再吸入式面罩(nonrebreather mask) 可用於清醒的病患。对於无反应的溺水病患必须考虑脑部缺氧，同时用100%氧气过度换 气。抽吸可帮助换气，特别是咸水吸入。如果许可的话，可用脉搏血氧监测仪 (pulse oximetry)监测氧气浓度。 一般而言，溺水小於1小时的病患应在现场积极地急救，并送至医院。 过度给予水份可导致肺水肿或脑水肿。 心率不整常见於溺水病患，所以心脏监测，持续CPR是必要的。EMT人员要脱除 病患湿的衣物，擦乾病患，并盖上毯子防止体热散失与低体温。 一但怀疑气体栓塞时，病患可以左侧躺，同时头低脚高的方式(Trendelenburg's position)来放置。这种姿势可保持气泡远离心脏与冠状动脉。30分钟至60分钟後，病患 应放置於正常平躺姿势，因为超过时间，原先头低的姿势可能加重脑水肿。 如果怀疑耳部或鼻窦压伤的话，进一步医疗评估是必要的，以决定病患是否需 手术治疗。所有肺高压症候群的病患，应给予100%氧气之正压呼吸治疗，同时要小心观察 是否发展成张力性气胸。 所有溺水的病患应转送至医院评估及观察，因为可能有溺水後症候群的可能性 。溺水的病患如出现低体温及心脏停止，要送往最近的适当医院，具有进一步的回温设备 ，譬如心肺体外绕道循环(cardiopulmonary bypass)。 再加压(recompression)是治疗减压病或气体栓塞的主要方式。因为再加压是由 高压氧舱所提供，所有怀疑减压病的病患要尽快送达最近的高压氧设备的机构。 如果病患运送至医院，是以直昇机或固定翼飞机方式，在1000尺以下飞行高度 是安全的。如果不允许，则须有加压舱设备，使压力达到小於1000尺高度的压力。暴露在 较低大气压下，譬如在乘座於高空的大部份商用航空器中，可能会激发或加重减压病。 情境叙述 状况一 有一位18岁高中生游泳选手，在上游泳课时练习跳水，被发现有溺水现象，3分 钟後您到达现场，发现病患浮在水面，脸部朝下，四肢不能动，呼吸急促，请问您：这病 患会为何四肢不能动，呼吸急促？您要如何询问病情？您要如身体检查？可能的诊断各有 何特徵？ 您要如何处理这位病患？ 状况二 有一30岁男性，於东北角潜水，潜水上昇30分钟後在岸边出现呼吸困难、咳血 、头痛、有麻木感，10分钟後您到达现场，请问您：这病患为何呼吸困难？您要如何询问 病情？您要如何身体检查？可能的诊断各有何特徵？您要如何处理这位病患？ --

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