《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译19-7 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分篇章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book; the knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of this disease and its complications. 若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis)译, [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治疗,#饮食科学,#糖尿病,#中文翻译, #diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein ——————————————————————————— 　　单元19〖密集胰岛素疗程〗 　　《胰岛素注射及胰岛素增敏剂并用治疗》 　　如前所述，若患者仍尚存部分的胰岛素分泌能力、但有胰岛素阻抗的问题，在观察病 人的血糖记录表後，我们可尝试在特定的餐前以速效型的二甲双胍（库鲁化Glucophage） 来取代常规人体胰岛素的注射；这样做对血糖的控制不一定比较有效，但对一些人来说可 能会比注射更加地方便些。我们需注意的是，二甲双胍在服药後通常需等待至少60分钟後 才可进食，相较之下注射常规胰岛素仅需40分钟左右即可用餐（部分患者甚至更短），因 此在操作上会更有弹性。 　　胰岛素增敏剂对一些患者是相当有价值的，如对体重过重或多囊性卵巢综合症（PCOS ，见附录E）、有胰岛素阻抗且夜间长效胰岛素剂量超过8~10单位的人，此时若同时使用 胰岛素增敏剂，则可以增强身体对胰岛素的敏感性、同时也能有效地降低胰岛素的剂量， 如此可以减少脂肪积累的情形（胰岛素为促进脂肪储存的荷尔蒙）、也可使细胞的胰岛素 受体获得更好的敏锐度。 　　若医师要在睡前开立长效释放型的二甲双胍（Glucophage XR）或吡格列酮（爱妥糖 Actos），则我们需采渐进式的方式来调整剂量，即逐步增加口服药量并同时减少长效胰 岛素的用量；选用长效释放型的口服药是因为其药效能持续整夜、且较不易造成速效剂型 可能会有的消化道不适问题。若在服用最高建议的剂量後，病人夜间的胰岛素需求仍未见 降低，则表示该口服药物未达预期效果且应予停用。需特别注意的是，美国食药署FDA曾 提出警示，即使用胰岛素治疗的人若并用梵帝雅（Avandia）或吡格列酮，则可能会增加 心脏衰竭的风险（原因为体液滞留所致。原注：大剂量胰岛素本身即可能会引发体液滞留 ，而梵帝雅与吡格列酮亦有类似的副作用；在通报案例中并发心臓衰竭的患者，大多数都 是遵循ADA所建议的高碳水化合物饮食，因此需要施打大量的胰岛素）；但这项限制不适 用於二甲双胍或胰岛素模拟剂。 　　《胰岛素剂量在微调後仍有每日测量记录血糖的必要吗？》 　　第一型糖尿病患与几乎丧失所有β细胞功能的第二型患者，他们的血糖容易受到饮食 、日常活动等各式各样的细微因素影响而有所波动，因此对於单日血糖波动幅度常态性地 超过10mg/dl的人，我原则上是建议终生需维持每日监测血糖的习惯，如此即可透过追加 胰岛素来降低高血糖、或服用葡萄糖锭来升高低血糖，如此即可方便即时性地校正我们异 常的血糖数值（详见单元20〖如何预防和校正低血糖〗）。 　　依我长年的医学及门诊经验所见，有许多每日进行5次注射密集胰岛素疗程的成年病 人，他们的血糖维持得非常的稳定，而且虽然注射次数较多，但每次的剂量却不大，往往 一天胰岛素的总剂量不会超过8单位；我的推测是他们的β细胞仍尚存部分的分泌功能， 因此能够自主地调节一天的血糖波动在10mg/dl以内。若是这样的病人，则无需拘泥於每 日检测血糖，而可调整为每2周执行一次全日7次的血糖监测，若血糖有任何的偏差，则再 连续数日追踪检测、并适时告知主治医师找出原因并协助处理即可。 　　若遇特殊的情况如突然生病不适、或家中小朋友携带传染病原回家导致感染等等，则 建议就要恢复每日的血糖测量；对於有气喘、滑囊炎等需要接受口服或注射型类固醇治疗 的患者，因此类药物会导致血糖的攀升，因此亦有需要每日进行血糖监测以利追踪。 　　《速效胰岛素类似物Humalog、Novolog及Apidra的最後注意事项》 　　我之前的着作是以常规的人体胰岛素来校正高血糖，因此已熟悉此方法的读者，若欲 换成速效胰岛素类似物时请务必小心谨慎：同样1单位的剂量，Humalog的药效约为常规胰 岛素的2.5倍，Novolog与Apidra则约为2倍。以我自己为例，1单位的常规胰岛素约可降低 我40mg/dl的血糖，而Humalog会降低至100mg/dl、Novolog及Apidra则会降低80mg/dl。因 此在换药时Humalog要调整为原剂量的40%、Novolog及Apidra则要减半，之後再视血糖变 化进行微调；上述原则亦适用於外食时以速效胰岛素类似物搭配餐饮的情况。 　　值得注意的是，若於餐前使用Humalog，其药效的变异性会比常规胰岛素来得大，即 餐後的血糖会更加地难以预测；但此现象未见於该药的临床试验报告中，很有可能是因为 受试者采用的是高碳水化合物的饮食且血糖波动的幅度过大，进而遮盖了Humalog药效发 挥的不稳定特性。 　　另一个我们需小心的地方是，目前速效胰岛素类似物常以3ml的笔芯来填装，可以方 便我们放在外套口袋或随身小包中。但使用空针抽药时需要缓慢抽取、且不可将空气注入 笔芯中，且若抽取过量也不可将药物打回笔芯，应直接将多的剂量往盆栽或水槽中推出即 可。 　　《胰岛素帮浦》 　　当前的医疗市场正积极投入大量的资源及金钱在推广胰岛素帮浦的使用，其目的在於 简化病人每日多次注射的麻烦、且同时可不用再施打长效的胰岛素类似物。其结构主要由 两大元件组成： 　　●机器本体：其体积近似小型的掌上计算机，可悬在腰带、口袋、固定於臂膀或以别 针扣在衣物上。 　　●管路：大口径的软管连接机器和人体皮下（通常会植入腰际上方的皮下组织），并 透过可收缩的套管针於皮下处完成埋置，一般约2~3日重新更换一次针头。 　　机器本体可填充数日所需剂量的速效胰岛素类似物，并透过持续微量的给药（basal flow）来模拟人体所需的基础胰岛素分泌；病人可透过遥控器设定基础给药的速率、且能 依日夜不同时段来自动调节所需的药量。至於餐前剂量或校正的追加注射则仅需在设定剂 量後，直接按键输出即可完成给药。 　　相较於每日多次的注射，胰岛素帮浦具有以下的优势： 　　●免除随身携带多支胰岛素空针的不便；但帮浦导管及相关的耗材仍须带在身上。 　　●追加剂量的操作相当简便。 　　●可预先设定起床前的给药速率以对治「黎明现象」的血糖上升，亦可免除周末假日 为注射长效胰岛素而需提早起床的困扰。 　　胰岛素帮浦亦有若干潜在的问题： 　　●购置成本较高。 　　●抛弃式耗材的费用远高於胰岛素空针。 　　●尽管具备精密的警报及安全机制，但仍可能发生机器故障、导管脱落、胰岛素变质 、管路阻塞或打结等状况，并导致许多的第一型糖尿病患者於夜间发生酮酸中毒的情形。 　　●注射部位的感染发生率偏高，部分案例甚至会形成脓疡、需以外科手术做伤口引流 。 　　●帮浦使用者发生严重低血糖之风险较高，原因可能与机械故障有关。 　　●胰岛素帮浦不适用於肌肉注射，因此无法快速降低高血糖。 　　●长期使用胰岛素帮浦的患者（7年以上），其注射部位多有纤维化（疤痕组织增生 ）的现象，会严重影响到胰岛素的吸收，造成即使设定较高的给药速率亦难以控制血糖； 此外病人用帮浦作追加剂量的给药时，其血糖降幅会有不稳定且无法预测的情形。 　　●早期的帮浦其最小剂量的调整幅度为每小时0.1单位，也就是说基础胰岛素剂量须 以每日2.4单位的倍数来设定，无法达到精准的调控。例如若患者每天需6单位的基础胰岛 素，但帮浦只能选择4.8（2x2.4）或7.2单位（3x2.4）的量，形成无法满足所需剂量的问 题。目前已有厂商推出可调整至每小时输出0.025单位之帮浦，此虽能解决多数成人之问 题，但仍不适用於幼童小孩使用。 　　●许多病人不喜欢腹部被长期植入大口径的导管。 　　●睡眠、淋浴、游泳及性行为等日常活动会受到不同程度之影响。 　　●过去5年FDA指出有7170起的死亡案例与帮浦的输液问题有关，且此数据可能严重低 估实际的情况；FDA官员认为是软体及机器设计瑕疵所造成。 　　●若将帮浦放在注射部位的非水平之位置，则可能会产生虹吸效应、导致输注速率加 快（高於注射部位，最大会快123%）或减慢（低於注射部位，最慢会只剩73%），并严重 影响到血糖的稳定控制。采用无导管设计的OmniPod其影响则较小。 　　在我们的临床观察中，胰岛素帮浦和一天多次的胰岛素密集疗法相比，对维持血糖的 稳定控制并没有显着的成效；且许多人一直对其有误解，认为胰岛素帮浦有即时侦测血糖 并具备自动校正血糖的功能，但这并非事实（译注：目前多是帮浦和CGM两者同时使用并 互相连结以自动调整注射速率，但其精确度仍不及指尖采血及密集胰岛素治疗）。另外一 点值得注意的是，多数帮浦设计的餐时剂量计算模式，通常只以碳水化合物的摄取量为剂 量计算基准，而完全忽略了饮食中蛋白质的影响、亦同时违背了重要的小剂量法则。 　　以OmniPod为例，其采用28 gauge的超细针头与微型软管设计（译注：现在BD 0.3ml 的空针为31 gauge，较其更细），可大幅降低注射的疼痛感，且它的结构特性能有效减少 皮下长期留置异物（如传统帮浦的管线）所引发的慢性身体组织反应；然而该装置的基础 输注率（每小时0.05单位）对许多只需少量生理性基础胰岛素剂量的患者而言仍然偏高， 只能视未来新的机型是否能突破此技术上的限制。 　　《吸入式胰岛素》 　　药厂辉瑞於2006年推出了一款吸入式的胰岛素产品，我亦於本书的上一版中有所讨论 ，并建议读者不要使用；原因是它无法提供病人稳定的药物吸收、进而造成血糖变化难以 预测的情形。吸入式胰岛素最大的优势是无痛给药，但若依正确的方式进行皮下注射，则 应为无痛且药效亦可准确估量的治疗方法（见单元16〖胰岛素自我注射的基础知识〗）， 因此吸入式胰岛素并无任何的显着优势可言。 -- https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治疗,#饮食科学,#糖尿病,#中文翻译, #diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein --

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