《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译19-5 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分篇章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book; the knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of this disease and its complications. 若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis)译, [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治疗,#饮食科学,#糖尿病,#中文翻译, #diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein ——————————————————————————— 　　单元19〖密集胰岛素疗程〗 　　《正常血糖目标值》 　　根据我长期的临床及门诊观察，对体重正常、非怀孕且无糖尿病的一般成年人，其随 机的血糖数值大多集中在83mg/dl（4.6mmol/l）左右，而儿童的数值则要再略低些。 　　当吃下富含碳水化合物的餐点後约1小时，一般非糖尿病者的血糖可能会有明显的升 高，但这并不是正常的生理反应，因为我们要知道在数万年前农业尚未出现时，人类是很 难吃到高碳水化合物食物的；但如今美国人平均一年的额外添加糖量高达156磅（约70.7 公斤），这是远古人类一辈子可能都摄取不到的数值。如今快速作用的碳水化合物成为人 们日常能量的来源大宗，若排除掉这些高碳水的饮食，则我们真正的血糖正常值应是 83mg/dl、甚至是更低的数值。 　　已有多项研究显示，当血糖或糖化血色素的血糖换算值超过80mg/dl时，心血管疾病 与各种死亡的风险都会逐步上升。 　　基於这些证据，针对未使用或注射极少量胰岛素的第二型患者，我建议将空腹血糖控 制在80~85mg/dl（4.4~4.7mmol/l）之间；对需长期注射胰岛素的第一型与部分的第二型 患者，由於身体无法随血糖下降来即时调节外来的注射胰岛素，因此就会有低血糖的风险 ，所以我们需设定较高的缓冲值、并建议将初期的血糖目标定在90mg/dl（5mmol/l），且 若偏离目标范围时就应进行血糖的校正（下面会说明方法）。由於采用低碳饮食，我们的 血糖在餐前、餐中和餐後都会维持稳定，而这更可能接近於我们人类祖先的生理运作模式 。 　　在某些特定的情况下，我们会先设定较高的血糖控制数值： 　　●若患者在开始我们的治疗方法前血糖值长期处於极高的水平，即使其血糖下降到远 高於83~90mg/dl的范围，仍可能会因身体短时间无法适应而出现低血糖的不适症状。举例 而言，若患者长时间的血糖值在250mg/dl附近，则我们初期的血糖目标会暂定为140mg/dl ，然後在数周内逐步调降其的数值。 　　●基於安全考量，我们的初期胰岛素会以较保守的剂量来估算，但仍可能会因为个体 差异而导至血糖偏低的情形；因此我会建议初始的血糖目标先定在120mg/dl，待数周的观 察确认未出现低於70mg/dl的血糖值後，再渐进调降目标血糖。此缓冲机制亦能同时保护 患者在开始疗程的过程中（如饮食或胰岛素施打）有出错时，可以降低治疗上的风险（如 低血糖等）。 　　●有的需注射胰岛素的病人会因为各种原因而无法严格遵循本书或我在门诊说明的饮 食规范，也就是说他们血糖的波动程度虽然有所改善，但仍常会有云霄飞车式的血糖上下 起伏，所以对此我们的血糖目标先设定在较高的90mg/dl会比较安全。类似的情况亦常见 於运动量难以预测的族群如体力劳动者或幼童身上。 　　●胰岛素帮浦的使用者，其胰岛素吸收的变异性会远高於注射施打的人，因此为降低 严重低血糖发生的风险，我们必须将开始的血糖目标值设定在比正常范围稍高的数值。 　　●最後是关於胃轻瘫病人（见单元22）的血糖变化因难以预测，为避免低血糖的发生 ，他们长期的血糖目标通常会定在较高的数值范围。 　　《如何估算速效胰岛素类似物的剂量以快速矫正高血糖》 　　无论是偶发的饮食失控、感染、晨间运动、急性情绪压力、或者只是餐点计算上的误 差，种种原因皆可能导致血糖值超出我们的目标范围。若病人的β细胞仍尚存一定程度的 胰岛素分泌能力，则血糖有可能在数小时内自然下升至正常的数值；然而像我这样自身胰 岛素分泌不足或是完全缺乏的第一型患者、或是有显着胰岛素阻抗的病人，其医师就可能 会建议在血糖过高时注射速效胰岛素类似物来校正血糖值。（此类用於降低高血糖的胰岛 素剂量常被称为「校正剂量」。原注：针对无胰岛素阻抗的患者，我并不建议使用 Humalog来进行校正，原因是其效力过强（1/2单位即可使我的血糖下降50mg/dl）；但对 许多肥胖且有高度胰岛素阻抗的患者，1/2单位可能仅能降低10mg/dl的血糖值，而它的药 效发挥时间又最快，因此对他们来说Humalog反而是血糖校正的最佳首选。另外对使用短 效的人体胰岛素来进行血糖校正的人，转换至速效胰岛素类似物时需格外谨慎；见本单元 《速效胰岛素类似物Humalog、Novolog及Apidra的最後注意事项》小节）。要想精准地使 用速效胰岛素来校正血糖，关键在於需确实掌握0.5单位、1单位或5单位的剂量各能使血 糖下降多少；以Novolog与Apidra为例，其降血糖的效力通常比短效的人体胰岛素大了1倍 之多。 　　我们可透过实测来确认剂量的效力；常血糖值至少高於目标20mg/dl时就可进行测试 ，但应该避开早起时的血糖升高时段，以免黎明现象干扰实验的结果；为确保前次餐前的 胰岛素剂量已完全作用完毕，故需於注射後至少5小时、且早上有施打长效胰岛素才能进 行，且实验期间需暂停下一餐的饮食及餐前的胰岛素注射。 　　表19-1为试验参考用的剂量表格，其目的在显示各类型的1单位速效胰岛素类似物可 能会降低的血糖值：第一栏表示长效Levemir或NPH（给儿童使用）的每日总剂量（即基础 胰岛素剂量），目的是在维持空腹的血糖水平；第二栏显示1单位的Novolog或Apidra可能 降低的血糖值；第三栏则说明使用3:1稀释的Novolog或Apidra、以及4:1稀释的Humalog时 ，空针上1单位读数所对应的血糖降幅（译注：即1/3单位的NO或是1/4单位的H会降多少的 血糖）；最後一栏则是1单位的人体胰岛素会降低的血糖值（稀释方法见单元17〖各式胰 岛素重要资料〗〈胰岛素稀释〉小节）。需特别强调的是，表19-1仅为各胰岛素使用上的 近似参考值，且针对少部分人（如儿童）会有的少量巨效情形，在使用稀释胰岛素时必须 特别地小心谨慎。 　　表19-1：https://flic.kr/p/2qLsRUo 　　在量完血糖发现过高需要校正时，我们就可尝试用表格建议的剂量来降低血糖至目标 数值：假设我们为维持空腹血糖所需的长效胰岛素或NPH的总剂量为9单位，则可透过表中 数值来插值计算，可得到1单位的NO约可降低血糖72mg/dl；若当下血糖为175mg/dl且目标 血糖为90mg/dl时，则我们需降低85mg/dl的血糖值，则我们可得出需1.18单位的NO（85÷ 72≒1.18），再四舍五入至1/4单位得1.18≒1.25，因此可估算出可能会降低的血糖值约 为1.25x72=90mg/dl。此数值已相当接近欲降低的85mg/dl血糖值，且因事先有高估其药效 ，故可直接注射1.25单位後再视後续身体的血糖变化结果来进行讨论。 　　施打胰岛素後，请於第4、5、6小时後再次检测并记录血糖值（原注：本实验要求施 打餐前的人体胰岛素後禁食5小时、且在施打校正的速效胰岛素後再禁食6小时，总计需断 食11个小时；顺利的话，此断食程序仅需执行一次即可。）。其中最低的数值不仅能显示 血糖下降的幅度，亦能反映药效作用的时间。一般情况下，我们假设速效胰岛素类似物约 於6小时内完成作用；若病人的最低血糖值出现於施打後6小时或更晚，则理论上未来应等 待相同的时长後再量血糖，以便确认校正剂量的真实效果。以上面的例子，若施打1.25单 位的NO於5小时後其血糖降至81mg/dl、且6小时後未再下降，则我们可推得1单位的NO会降 低血糖值75mg/dl；我们可将该数值在血糖记录表中「1单位___可降低___血糖」的栏位记 录下来。此实际数值和表中的72mg/dl有4%的误差，而这正是需靠亲身的实验才有办法确 认得出。 　　实验过程中若血糖低於目标值10mg/dl以上，请立即依单元20所述以葡萄糖锭来校正 血糖至目标范围，并同时於血糖记录表中注明所用葡萄糖锭的数量。後续的单元会提到， 我们可以用葡萄糖锭的量来推算血糖结果、且无须中断或重复上述血糖校正的实验。 　　如本单元开头所述，患者原则上无需自行计算上面所提的各项数值，因为这是医疗专 业人员的工作，他们可依本书的表格及自身丰富的经验来替患者进行评估（译注：台湾有 这方面专业的卫教人才可能不多）。另一方面他们可能会采用简易的方案，例如医师可能 指示病人测量午餐後6小时的血糖，若超过180mg/dl时则施打1单位的NO，并於接下来的6 小时（即断食状态下）观察血糖的升降，如此即可概略得知每单位胰岛素的药效且省去繁 复计算的麻烦。 -- https://withinretreat.blogspot.com https://louisophie.wordpress.com https://x.com/louisophie_/ https://github.com/louisophie/withinretreat #糖尿病治疗,#饮食科学,#糖尿病,#中文翻译, #diabetes,#dietary,#translation,#RichardKBernstein --

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