《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译03-3 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分编章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com https://www.facebook.com/profile.php?id=100095239087961 —————————————————————————————————————— 　　单元02〖体检报告：疾病及其风险的评估标准〗 　　本书中所揭示的治疗方法在於给读者血糖正常化和改善病情的工具与知识，也就是说 ：监控血糖数值是糖尿病治疗一个极重要的根本方法，因为如此我就能够帮助病人预防或 是逆转并发症、也能够尽可能地保存余下β细胞的运作。所谓处理糖尿病的病徵表现，并 不是我治疗的重点。 　　而在开始血糖的监控和正常化前，对疾病相关检测数据的了解极有助於病情的控制， 像是透过检验可以得知β细胞的耗竭程度、相关并发症的严重性和各种风险等等，都会对 後续的血糖治疗有极大的参考价值；而在血糖获得改善之後再进行相同的检测，其数据除 可彼此互相比对外，也可在一定的时间内再重复进行检验，以让患者审视自己进步的幅度 ，也可促使医病双方更有动力去执行书中的疗程。在接下来的段落我会列举各式医院可以 提供的检查项目（译注：指美国）以作为病情了解的基础参照（这就像是一张我自己和我 的病人会实际执行的「购物清单」一样）。我把这些项目整理起来的目的，并不是要读者 去背下来、作各种研究、或是了解各个检验的优缺点为何，而是要读者能够尽可能愈早地 接受到该有的治疗。 　　…………千万不要忘记跟院方索取检查的报告和数据，因为这对於就诊不同医师或其 它的专科门诊时，会有极大的帮助。 　　《血液和尿液检查》 　　〈糖化血色素，Glycated Hemoglobin(HgbA1c)〉 　　当红血球被身体合成出来後，血液中的葡萄糖会和其内的血色素结合，而由其结合数 占总数比例的多寡可以推测出血糖的高低，且因为红血球的平均寿命约4个月，所以就把 糖化血色素视为4个月内的平均血糖值。这个检验可以让医师作为判定病患自我血糖监控 好坏的指标，像是在病人有严格控制血糖、但却有较高的HgbA1c时，就表示可能有什麽地 方出了问题。 　　这个检验有几个严重的问题。首先它只是一个平均血糖的预估值，第二 是在血糖过高的情形下，要反应到HgbA1c上可能要花超过24个小时，所以如果是在一天内 有血糖过高、但有控制下来或是降得太低的状况，就可能会造成HgbA1c无法呈现实际的血 糖变化，其中最好的例子就是饭後的高血糖情形；这样就算HgbA1c数值是正常的，身体各 个组织和器官却已经受到了高血糖的损害。 　　第三个问题是人为定义的所谓「正常值」都过於寛松，要不是过高就是过低。数值判 定的标准往往都是医生以自已的经验来决定，而有的诊所会有个别的HgbA1c换算公式来估 算病人4个月的平圴血糖值。所谓正常的血糖值大约是落在75～86mg/dl之间，而依我诊所 对病人使用的实验室数据（这是全美最大的实验室），其正常的HgbA1c要落在4.2%～4.6% 之间，换算成血糖值则是72mg/dl～86mg/dl。有研究指出，如果HgbA1c高於4.9%的话，只 要上升1%，对所谓「非糖尿病」的正常人会有28%死亡率的上升。 　　其它有关HgbA1c的判读问题还包括了红血球代谢的速度：由於血液中新生成的量较旧 的多，所以前者对数值有较大的影响，因此往往在检验後三个月其值就会随着改变然後才 穏定下来；有一些疾病像是肝肾病变、血液流失过多、血红素疾病等等，会造成红血球数 量下降，也会使得HgbA1c的平均区间跟着缩短并造成误判。其它像是服用高剂量的维它命 C和E会使得HgbA1c数值下降、而较低的血液甲状腺浓度却会造成数值升高，且两者都和实 际血糖变化没有关系而造成解读错误的可能。 　　〈C-胜肽，C-peptide（禁食浓度）〉 　　只要胰脏β细胞能够分泌胰岛素就会同时产生C-peptide，因此其血液浓度可以作为 体内胰岛素分泌情形的粗略参考：第一型糖尿病测出来通常会是0，病情较轻微的第二型 （胰岛素抗阻型）则可能是「正常」或偏高；如果是後者，则病患可能只需要靠饮食、减 重及运动即可治癒。若是前者（另外一种极端情形），在体内的C-peptide已经低於检测 能力的数值时，可能就必须要注射胰岛素才能使血糖维持正常。为求测量尽可能准确，通 常会要求受试者在禁食8小时待血糖稳定下来後才进行，并同时测量血糖值以利判读，以 避免其分泌量随血糖值变动而失去判断标准。这项检验可提供需要的人作为参考，但并不 是非做不可的一个项目。 　　〈全血细胞计数，CBC〉 　　这项常规检测是多数必做身体检查的其中一项，会针对血液中不同种类的细胞，像是 白血球、红血球以及血小板进行数量估算，可以让我们发现到除了糖尿病以外的其它问题 ：如果发现到白血球数量过高，则表示可能有感染；红血球太低则可能有贫血的问题。有 许多的糖尿病患都有遗传性的甲状腺功能异常、并有正常偏低或过低的白血球；如果其数 值低於5.6，则可能要进行全套的甲状腺评估检验，包括像是三碘甲状腺胺酸（T^和甲 状腺素（T^的游离值和总合值（原注：值得一提的是，身体感到疲劳是高血糖的一个 常见现象，但甲状腺功能低下也会有同样的问题，且会有感到寒冷及肌肉痉挛的情形；如 果有病患在把血糖控制下来之後仍会感到莫名的疲惫和发冷，则可以向院方提出甲状腺评 估的检验，只是其费用可能所费不赀）。CBC同时也可以检查出其它的血液病变，并可在 及早发现的条件下及早进行治疗。 　　〈标准血液化学分析，standard blood chemistry profile〉 　　这是包含了12到20个项目的常规检查，其中几个重要的生化指标包括肝脏酵素、血尿 素氮(BUN)、肌酸酐、硷性磷酸酶(alkaline phosphatase)、钙等等；如果病患有高血压 的病史，可以要求医师加入红血球镁浓度的检查。 　　〈血清铁蛋白，serum ferritin〉 　　可估算身体内的总铁量；若过低则可能有缺铁性贫血，过高则可能会形成胰岛素抗阻 和第二型糖尿病。对一部份的此类病患，有时只靠饮食、运动和定时捐血即可加以治疗。 　　〈血清白蛋白，serum albumin〉 　　它常会被纳入标准血液化学分析之中，只是许多人并不了解它的意义：它的偏低数值 和正常值相比，其总死亡率增加了2倍；有此状况的病人应尽速做进一步的检验以求其病 因。 　　〈血清球蛋白，serum globulin〉 　　球蛋白（群）是免疫系统所合成的各个抗体，可以协助身体对抗发炎和恶疾；结果病 患有经常性的寒冷、鼻窦炎、腹泻、癌症、各种不易痊癒的发炎之类的问题，则很有可能 是得到了免疫球蛋白缺乏症，而要是其检验数值过低、或甚至只是在正常偏低的范围，就 会需要进一步做各别的免疫球蛋白如A型（IgA）、G型（IgG）和M型（IgM）的检查。最近 有证据（译注：2011）指出，最少有19%的糖尿病患有遗传性的免疫疾病（寻常变异性免 疫缺乏，CVID），且不乏有可以治癒的可能。 　　〈心脏风险因子〉 　　这个大项包含了许多心血管疾病相关的血液检测项目。 　　重要提醒：有一些病人会在血糖稳定或是接近回稳、和心血管各数据报告有所进步的 时候，会发现到他们一些像是LDL、HDL、升半胱胺酸、纤维蛋白原和脂蛋白的数值会变差 ，而病患或是他们的医生会把矛头直指我们的饮食方法，但他们却在後来进行的检查报告 中发现到有甲状腺功能低下的问题。甲状腺功能低下和部份糖尿病一样是自体免疫疾病， 在糖尿病患和其家属间常会因遗传罹病，而且和糖尿病发病在时间没有一定的关系，也不 是由高血糖所造成的并发症，但其在心血管检验的各项数据上却比血糖上升更有危害性； 治疗的方法则是以口服药物（一天1到3次）以取代不足的荷尔蒙。在各种的筛选试验中以 游离态三碘甲状腺胺酸（free T^的追踪渗透分析法效果为最佳，而如果其检验数值低 落，则可能要进行全套的甲状腺检验；促甲状腺素（TSH）检验费用低廉且大部分的医师 都会开立，但却不如Tⅹ琩荓o有意义（其和甲状腺功能低下关连性较强）。甲状腺素 不足的问题如果能加以补充，则其所造成的各项心血管数据都会有所改善；我对病人的治 疗方法为开立TMT尔犮R品以使其上升至正常范围内的中间值。 「血脂风险评估」：这个检验在测量血液中的脂质成分，包括总胆固醇、高密度脂蛋 白（HDL）、三酸甘油脂以及「真正的」低密度脂蛋白（LDL）；其它的心脏风险因子（见 後述）则包括了C反应蛋白、纤维蛋白原、脂蛋白及升半胱胺酸，而且这些数据比起脂质 分析会更有参考的价值。所有这些报告呈现的不良情形几乎都是可以治疗的，而且会随着 血糖的正常而逐步改善。 　　这些检测最好在禁食8小时後进行；最简单的时间点是在早上起床後。如果没有禁食 一段时间的话，测出来的结果会没有办法进行分析。 　　很多人都会有听过「好」胆固醇与「坏」胆固醇，而也说明了为什麽总胆固醇和心血 管疾病不一定有关系。大多数的胆固醇（包含「好」的与「坏」的）都是在肝脏合成，而 跟吃进去的食物所含的量（也就是所谓造成心脏病发的油脂）没有关系，因为如果一餐中 胆固醇吃的量愈多，则肝脏就会合成愈少的「坏」胆固醇（即LDL）；三酸甘油脂的变化 在饭前饭後也可能非常巨大，尤其是高碳水化合物会造成其浓度提高。因为的LDL被认为 浓度愈高危险愈大（「坏」胆固醇），所以有一些肥胖、高血糖或是遗传造成而有LDL合 成多却分解少的人，就有比较高的风险会得到相关的心脏疾病；而HDL则相反，愈多则心 脏风险愈小（所以是「好」的）。所以用总胆固醇和HDL的比例来作为参考是比较有意义 的（译注：不一定是如此）：可能有人有高的总胆固醇，但却有低的LDL和较高的HDL，所 以有较低的心血管风险；而有较低总胆固醇但低HDL的人，风险却可能高出许多。 　　近几年来随着胆固醇性质的更多了解，LDL被发现到最少有两种不同的型态：一为小 而密度高的LDL粒子（B型，比较不好的类型，会增加风险），另一为较大而轻的LDL粒子 （A型），则被认为和疾病没有什麽关系。而像这样LDL的粒子大小，现在已经可以在商用 实验室做出来了（译注：2011）。其它跟粒子大小相关的检验是脂蛋白元B（ apolipoprotein B）；如果Apo B的浓度小於120mg/dl、或是LDL的粒子大小是A型的话， 即使是有高浓度的LDL也不会有什麽问题，也不需要吃statin类的药物。 　　平常一般的LDL检验只是数学上的估算值，有时候会有巨大的误差出现，而可以作到 确切计算LDL才是真正的检验，但其所花费用可能会比所有其它血脂项目加起来还要高出 许多。最近有一个叫作垂直密度梯度离心全自动血脂谱检测（VAP）的商业血脂检验推出 ，包括了所有上述的项目，且可以在绝大多数的商用实验室下定单，只是费用不低。 　　就心血管疾病而言，血脂的角色已经受到了质疑，因为有一些研究指出最少有超过 50%有心脏病史的人，其各项血脂数据都是正常的；也有证据指出，针对LDL氧化和糖化程 度的新型检测（目前尚难取得）来作为心血管风险的指标会更有意义。 　　还有一项重要的生理现象是饮食的脂肪和胆固醇（在单元九〖基础食物分类〗会提及 ），对大部分人而言和血脂数值的升高没有关系；相对於糖尿病患者，若是他们有好几个 礼拜甚至好几个月的高血糖，则血脂的各数值才会和心血管疾病的风险有高度相关。 　　「血栓性风险评估」：这个部分包括了纤维蛋白原、C反应蛋白及脂蛋白，它们同时 也是「急性期反应物」（acute phase reactants），也就是有感染或发炎时会产生的物 质，这对有长期高血糖的人来说，其数值愈高则表示发生血管凝块或梗塞的可能性愈高。 　　就纤维蛋白原和脂蛋白来说，它们和肾脏与视网膜病变有高度相关，而C反应蛋白在 肥胖之人（就算没有糖尿病也一样）会有较高的数值；就我自已的从医经验，这几项数据 都比血脂评估对心血管风险的预测更加地有用，而且每个都各有可把数值降下来的治疗方 法：以长期而言，只要能把血糖维持在正常范围内，这些病况基本上都会回复正常。纤维 蛋白原浓度在没有血糖过高的情况下，也会因为肾脏疾病而上升，因此只要肾脏状况有改 善它会有所反应。脂蛋白虽会依血糖的正常化而跟着回稳，但有时候基因遗传（以及女性 的低雌激素分泌）往往扮演更重要的角色。甲状腺功能低下常会造成低HDL和高LDL、升半 胱胺酸和血脂的问题；虽然血清升半胱胺酸也是心血管的成因之一，但最近却发现到传统 降低其数值的治疗方法（B12维他命和叶酸补充品）却会造成死亡率的上升。 　　「血清运铁蛋白饱合度、铁蛋白、及总铁结合能（TIBC）」：这些都是有关体内铁质 含量的数据。铁有重要的生化功能，但若浓度有异则会有高度的危害性，过高会有较大的 心血管风险、胰岛素抗阻的问题、以及肝癌发生的可能；其中的胰岛素抗阻我会在单元6 〖奇妙的人体机制〗中详细地说明。一般而言，男性会比一般停经期前的女性（有血液的 流失）有较高浓度的鐡质（这也是我只建议真正有需要的人才服用添加鐡质的维他命补充 品）；如果浓度太低（缺血性贫血，常发生在停经期前的女性身上）则会造成难以遏阻的 进食冲动，进而使血糖的控制更加地困难。这种鐡质过高或过低的情形都是很好诊断出来 的，并且都有方法可以加以治疗。 　　〈肾脏风险评估〉 　　长期性数年下来的高血糖会逐步损害肾脏功能，除非有人认为频繁的洗肾是人际交流 的好方法，否则就应该做定期的肾功能检查以提早发现提早治疗；如果发现得早，就能够 和我一样，藉由血糖的正常化来使其功能回复。定期做整体的肾功能检查也是个好作法， 如此就能够藉各别的项目来分析整体数据的意义。 　　有一些情形在检测前必须要注意，否则做出来的数据可能会失去参考价值：首先要避 免在抽血前48小时内下半身长时间的过度劳动（像是骑机车或骑马），另外如果在测量当 天身体有血经、发烧、尿道感染或是肾结石等情形，则必须等到状况解除之後才能进行检 验。 　　基本的肾功能评估包括了下列几项： 　　「尿液kappa轻链」：这个项目测量尿液中是否有「多株kappa轻链」，这些分子相当 微小，因此若肾脏出现问题，它们会首先从肾血管的缝细中进入尿液里，因些可用来判定 是否有早期的糖尿病肾脏并发症；此项检验只需少量的尿液即可，而要是出来的结果是「 单株kappa轻链」，则可能是某些种类的白血球病变，但通常都可以加以治癒。 　　「微量白蛋白尿（microalbuminuria）」：此和尿液kappa轻链相同，都是判断肾血 管是否有渗漏的问题，只是因为白蛋白是稍大的分子，因此只能检测是否有较後期（和尿 液轻链相比）的肾病变。这是一个价钱不贵的检验，除了可以直接在诊间用试纸做定性测 量外，也可以在实验室做定量的报告。後者需要收集24小时的尿液，因此可能会有把尿罐 带来带去的麻烦，若是把检查时间安排在星期一，则可利用假日进行尿液的收集；我的许 多女性病人也跟我说，如果把尿液先尿在纸杯中再倒入尿罐，这样会方便得多。其它比较 简单的筛选试验是利用晨起的第一次排尿做样本，以进行白蛋白和肌酸酐的比例分析。 　　「24小时尿液蛋白质」：用来判断较後期（和前两项检测相比）肾功能损害的情形； 它需要一天的尿液收集，而且如同前面提过的注意事项，在检验前要避免下半身的过度劳 动。 　　「肌酸酐廓清率（creatinine clearance）」：肌酸酐是人体肌肉代谢的副产品，且 在血液中都有一定的量存在；测量它在体内的清除率可作为评估肾脏过滤功能的方法之一 。其值往往在病人有糖尿排出情形下的会较高，但在数年下来的高血糖而使肾脏受到损害 之後、数值反而会比正常值低；就前者而言，在血糖稳定下来、且尿中没有糖分之後，肌 酸酐廓清率的值就会随着降低。 　　这项测量需要24小时的尿液，同时也会抽血检查血清肌酸酐的浓度，如果出来的值过 分偏低，而其它的肾功能数据又都是正常的话，则很有可能是尿液收集得不完全所致，必 须要再做一次以利确认；如果其值偏低却又没有过量的尿蛋白出现时，则有可能是其它非 糖尿病因素所造成的肾功能受损。 　　24小时尿液不一定适合每个人操作（如小孩子），但可以考虑做较新型且只需少量血 液的胱抑素C（cystatin C）检验；它被认为是比肌酸酐廓清率能够更加准确地评估肾功 能状况，但是目前为止仍有许多的保险公司认为这项检验还是在实验的阶段，而不愿加以 给付（译注：指美国，2011年）。 　　「25-氢氧基维生素D（25-OH vitamin D-3）」：这是体内维他命D浓度的标准检验， 正常值落在50～80mg/ml（毫克/毫升）之间；不常晒太阳的人往往有不足的问题，但可用 补充品来补足。另外其不足也可能会造成胰岛素抗阻的问题。 　　「血清乙二型微球蛋白（serum betamicroglobulin）」：这是对肾小管（液体从 血液中渗出流经此而形成尿液）功能受损程度的高敏感性检测（见图A-1）。和纤维蛋白 原相同，偏高的值表示可能有发炎或感染的现象；而如果尿液中没有kappa轻链和微球蛋 白存在，其值却单独过高，则这样的发炎感染状况可能是其它原因造成、而不是因为糖尿 病的肾脏并发症所引起。这种浓度过高的现象在爱滋病患、淋巴瘤患者或是免疫缺乏的病 人身上常常发生。 图A-1：https://flic.kr/p/2oTeTxB 　　「24小时尿液葡萄糖」：除了需一天的尿液量外，其值也是肌酸酐廓清率的重要分析 参考。 　　提醒事项：这里所讲的检测内容，并不是说要人拖着大大小小的尿桶走来走去；就尿 液检验而言，其实大多数的人只需要3公升的容器就够了，这样的量已足以作为肌酸酐廓 清率、微量白蛋白、24小时蛋白尿及糖尿的样本，最多就是再多准备2个空瓶以备不时之 需即可。 　　如在前〈心脏风险因子〉内所述，严重的肾功能受损可能会有血清升半胱胺酸及纤维 蛋白原浓度的上升现象，需特别注意。 　　《其它检验》 　　〈似胰岛素生长因子 Ⅰ，IGF Ⅰ〉 　　有时在快速把极高的血糖给下降回正常值时（译注：校正correction，在糖尿病中利 用药物或葡萄糖让血糖在短时间内回到正常值；这里是指利用速效的胰岛素在数小时内把 高血糖降至正常范围），会使病患原有的增生性糖尿病视网膜病变加剧，造成眼部血管出 血甚至是失明；这种病变的恶化往往是在血中IGF Ⅰ浓度升高之後而有的现象。有这个病 变的病患应该要去作基本浓度的检测，并在每2到3个月间重复监定一次；如果有数据变高 的状况，则在校正血糖时其下降速度要更缓慢些。 　　〈R-R间期检查，R-R interval study〉 　　这是每个糖尿病患都应该要做的身体检查，方法就跟作心电图一样，而且又只需少量 的电极接头即可进行（贴在四肢，胸口不用）；它的目的是让我们了解迷走神经的运作状 况。迷走神经是身体最大的神经，从头部直落到身体下盘，是副交感神经系统中最主要的 部份，控制营养和自发性的生理机能；所谓自发性功能是指身体会半自主地执行的作用， 我们并不用主动去操作就可使之运作，像是我们的心跳和消化作用。迷走神经和其它神经 一样会因长期高血糖而受损，但由於其在生理机能上的中枢地位，一但受到伤害就会造成 更大的问题；其相关的糖尿病并发症包括了心跳加速、男性的勃起障碍、以及消化问题， 尤其是胃轻瘫（gastroparesis，胃消化排空的迟缓现象）的状况（在单元22会有详细的 讨论）。这些自主神经受损的并发症都是能够治疗的，只要长时期地维持血糖的正常，这 些问题都会逐渐地复原（我的许多无法勃起或持久困难的男病患都在血糖正常後重拾了这 个能力）。 　　迷走神经的一个重要特点，是它的功能状态可以用非常简单和便宜的方法得知：如果 功能正常，在吸气和吐气间会有很明显心跳速率的差别；所以只要测量深呼吸时的心跳变 化程度，就可以大略知道其功能是否有受到伤害。对一般正常人而言，深吸气时的心跳率 会加大，反之则变小。以一个21岁的非糖尿病患为例，两者可能会有高达85%的差别，而 对一个70岁的正常人而言，其差可能会降到30%；但就一个有十年高血糖情形的第一型年 轻糖尿病患者，其两者的心跳率可能根本没有差别（这种变化是由心电图峰值——即「R 点」——的间距来计算；每一次心跳，心电图就会出现上下起伏的山峰，峰顶为R点，两R 点间期的值可做为医疗的评估）。 　　我认为这是个很有价值、有再现性的一种定量检验，可有效评估糖尿病并发症的状况 ，因此我会对我每个新的病人、在开始把血糖稳定下来前，都先做R-R间期检查，并在每 隔大约18个月再做一次。因为只要积极改善血糖、进而减缓甚至逆转神经性的并发症， R-R间期检查就会非常忠实地表现出进步的结果，如此一来病人和医生双方都会有实际的 数据有所依凭，也能够更加坚定地走下去；这项检查也能够协助医生发现到其它因迷走神 经损害而有的问题，像是性功能不彰、站起後会昏晕等等，并更容易去找出背後的成因。 其中对血糖控制最麻烦的难关之一，就是如上所提及的胃轻瘫现象，这对一些要注射胰岛 素的病人而言几乎无法处理、要把血糖稳定下来也非常地困难；而在病人初到时就做R-R 间期检查，如果有偏低的心跳速率差，表示极可能有胃轻瘫情形，就可以尽早地加以治疗 以利血糖尽早地趋於正常。 　　如果读者的医师有意愿想要学习R-R间期检查的实行方法，可以请对方阅读我的论文 《R-R Interval Studies: A Simple Office Protocol》（Diabetes care 1984; 7:510-513）。………… 　　〈神经检查〉 　　除了一整套既定的基本身体检查外，能够在血糖开始控制前再多做例行性的神经检验 是再好不过了（但并不是非做不可），并在数年後再重复检验以便比较之用；就我的经历 ，如果能够维持正常的血糖一段时间（需数个月以上），许多的神经检查结果都会有明显 的改善。这些检验包括确认双脚体感程度、肢体和双眼的反射状况、是否有双重视觉、短 期记忆能力、和肌肉强度；相关的检查表现会因为血糖过高而有受损的情形。 　　〈双眼检查〉 　　阿姆斯勒方格测试（Amsler grid test）是众多重要视网膜检查的其中一项，任何的 医师或护理师都可以不用点扩瞳剂并在一分钟之内施作完成。高血糖会造成视觉受损，最 好是每隔一两年就找眼科或视网膜专科医师做相关的检查，其内容包括双眼的视网膜、水 晶体、眼前房，并可能需要点扩瞳剂，且其中视网膜的检查可能会需要用到眼膜曲率镜（ ophthalmoscope）及狭缝灯（slit lamp）。一但发现到有异常的情形，每隔几个月就要 再找视网膜医师做相关的检测。 　　〈双脚检查〉 　　糖尿病的脚部溃疡和受损是完全可以避免的，若不提早预防和治疗就可能会造成严重 的并发症甚至截肢；不论血糖控制好坏与否，病人应在每次就诊时都请医师检查双脚，而 医师也应训练病人自主检查及预防照护。我把我自己教导病人自我照顾双脚的方法记载在 书末的附录D内。 　　〈下肢示波检测，oscillometric study of lower extremities〉 　　这项价格平实的检验只要用简单的血压袖套连接到示波器（每个医师都应该要有一台 ）即可进行，是对腿部和足部动脉循环是否正常的良好指标，因此对长期血糖控制不良且 常会有严重的周边血管循环问题的病患来说，它相当有参考价值的测验；如果结果有异， 就必须要更加小心照顾。对於糖尿病患来说，足部护理非常地重要，要是双脚的血液循环 有退化现象，作为供给心脏、大脑、肾脏养分的动脉极可能已经有堆积阻塞的问题，若是 男性其阴茎的勃起也会因此受到影响；这时医生可能会再要求病人作心血管动脉的检验， 如果又发现一些特定的病徵，也会希望做脑部的血液循环检查。 　　示波器操作简单，只要是训练有素的医师都可以在短短几分钟内实做到位；世界许多 国家的医学院都会教其操作方法，但在美国这个双手照顾医疗能力日渐薄弱的国家，会教 的则是少之又少。………… 　　〈肌肉骨骼检查〉 　　长期的高血糖会使肌腱被糖化而造成种种问题。糖化作用是葡萄糖永久性地和蛋白质 结合的情形，这可以面包为例作为简洁的说明：面包外面有着坚硬的面包皮，而里头松软 的面包就是肌腱原有的样子，但外表却因为长期的高血糖而遭糖化产生质变。肌腱的糖化 作用会造成各种并发症，诸如手指掌腱膜挛缩（Dupuytren’s contracture）、肩膀僵硬 、扳机指（trigger fingers）、腕骨隧道症候群（carpal tunnel syndrome）、臀部和 上腿部的髂胫束/阔筋膜张肌症候群。肌肉骨骼检查可以在问题发生的早期就有效诊断出 来，而且全都是可以藉由提早处理和改善血糖来使之痊癒（在我的论文《Some Long-Term Sequelae of Poorly Controlled Diabetes》中有更多的相关治疗资讯，可在 www.diabetes-book.com网站「Articles」内的「Research」中找到）。 　　〈检查的时间点〉 　　以上所提的这些检验项目对医病双方都很有帮助，但对我们最重要的目的、也就是维 持正常的血糖值，并没有太多直接的关系；如果病人没有医疗保险、保险公司不愿给付该 项检验、有财务上的考量等等，所有这些都是可以延後进行的（译注：相对於自我血糖监 测而言）。但另一方面，若发现身体出了状况，如视力出现问题等等，则应该要马上就诊 进行检查，而在其它严重并发症的预防和提早治疗上，足部的检测与自我照顾也是非常重 要的一个项目。 　　所有这些检验中，在血糖控制上最重要的项目是糖化血色素HgbA1c，因为它能够跟病 患自我血糖测量的数据作对照，若跟HgbA1c所呈现的三个月平均血糖数值有所不符，则表 示可能有什麽地方出了问题；有可能是病患血糖测量的方法和器材有所缺失，或者是（这 是极常见的状况）病患会在就诊前一段时间开始小心饮食而使HgbA1c有好看的数值（译注 ：这会使其和小心饮食前的血糖记录彼此无法吻合）；我也有遇过几个年轻的病人，他们 伪造假的血糖记录数值，但因为和HgbA1c不符才被发现。HgbA1c有其重要性，我建议每隔 2~3个月就做一次；其在美国的检测费用约为$65美金（译注：2011年）。 　　这些抽血和尿液检查最好是在血糖刚开始控制前、并在血糖稳定後的每年定期进行（ 唯一的例外是C-peptide浓度，除了确认胰脏功能正逐步受损或是改善外，并没有重复检 测的价值）；如果里头有数值不对劲，医师很可能会要求再做一次或其它相关的检验。我 会每4个月做一次血栓风险和血脂的评估，并在血糖和甲状腺相关检验都正常後的8个月再 度测试以前後比较；若数值有所改善，以我常看到的反应，病人就会受到鼓励而更愿意持 续把血糖给控制好。R-R间期检查可以大约每18个月做一次；我认为这是仅次於 HgbA1c外最重要、也是我会要求我的病人做的检查项目。 　　最後提醒：维他命C摄取对健康有益，但如果超过一天500mg的量，它会破坏血糖试纸 上的酵素（译注：会造成测试精确度降低）、也会使血糖上升，而如果一天的量超过 400mg，它就会有氧化而非抗氧化的作用、并会造成神经的病变。如果读者有在吃维他命C 补充品的话，我强烈建议把量渐渐减至250mg，并且只吃药效缓慢释放的种类。 --

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