《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》选译03-1 　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分编章； 这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会 对疾病治疗有极大的帮助。 This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which attract me, as materials for personal translation exercises. If there is anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have great curative effect on this disease and its complications. 　　若不合版规还烦请告知，会立刻删文。 林咏盛(Louis), [email protected] https://withinretreat.blogspot.com ---------------------------------------- 第一部份：治疗准备 　　单元01〖糖尿病基础知识〗 　　…… 　　…… 　　…… 　　正在阅读本书的读者，可能是您或您的伴侣最近被诊断出有相关疾病，或者是长期有 血糖问题但却没有得到适当的治疗而造成诸如视力减退、足部疼痛、肩膀僵硬、阳痿或不 持久、局限性肺疾(restrictive lung disease)、髋部和双脚疼痛或是心肾问题等等的并 发症；而无论读者您是什麽样的状况，有一个观念非常地重要，就是糖尿病本身这个慢性 疾病目前仍是无法被治癒，但却是完全能加以治疗、且各种并发症都能够完全避免的。像 我得第一型糖尿病到现在已经65年了（译注：至2011年），而这种胰岛素依赖性的糖尿病 （IDDM）一般而言又远比第二型、即非胰岛素依赖性的糖尿病（NIDDM）更为严重，虽然 两者同样都会对生命造成极大的威胁（原注：过去有一段时期许多人认为第一型和第二型 这样的分类方式早已不合时宜、应该要用胰岛素依赖或非依赖的名称来区分，可是这又造 成了解释不明的情形而渐渐为人所不喜，因为虽然大多数的第二型病患不用注射胰岛素， 但仍有不少这些所谓非胰岛素依赖性的病人要注射胰岛素来作为治疗手段之一。另一种分 类使用了「自体免疫糖尿病（autoimmune diabetes）」来称呼第一型病患和「胰岛素阻 抗糖尿病（insulin-resistant diabetes）」来指明第二型，而这样的用词当然精确得多 ，只是要完全取代简单的第一、二型分法却不是那麽容易，而且更麻烦的是最近有研究发 现，大多数的第二型糖尿病患也有自体免疫的问题）。在我那年代大多数的第一型患者早 就因为单一或多种的并发症而往生了，可是我这个多年的第一型糖尿病患者却比大多数比 我还年轻的一般正常人都还要健康，而不是处在长期卧病在床或是因病离职的状态（或是 最常见因病死亡的情形）；我一天要工作12个小时，中间还会穿插外出旅行、乘船活动和 强力体能的训练。可是无论如何我并非有什麽特殊能力之人，如果我有办法控制好我的疾 病，读者您一定也可以。 　　接下来的段落我会简单介绍糖尿病的概况，包括在一般正常状况下身体调控血糖的机 制、并说明在糖尿病患者身上到底是发生了什麽事情。在随後的单元我会讨论饮食、运动 、和药物的使用及影响，且读者会发现到，像对前两者的说明并不是所谓一而再、再而三 的老生常谈，而是和医学教育下的旧观念完全相反的东西。在书中的许多方法技巧可以帮 助病患让痛苦的并发症不再恶化甚至可以治癒、并能够预防其它并发症的发生。书里头我 们也会讨论到目前在市面上的新疗法和新药物，并说明它们对血糖控制、减缓肥胖与改善 过食问题的疗效优劣为何。 　　《身体机能的平衡与失衡》 　　糖尿病是身体自我调节系统中，其中一个功能或是部份功能失控的表现样态，同时造 成其它自我调节能力的失衡，又因为全身上下大概没有任何器官组织可以逃脱高血糖造成 的危害，因此常会出现如骨质疏松症或皮肤绷硬的情形、过敏和关节僵硬也很常见；血糖 高的人除了会有各种并发症，这些病症又会去影响身体其它的器官，其中包括了大脑，， 因此可能会造成病患短期记忆能力的受损、也会有情绪低落的状况发生。 　　　〈胰岛素和功用〉 　　胰臓是糖尿病研究的重中之重，解剖的人体位置在腹部後半的空腔中，大小大概一个 手掌左右，为一巨大的腺体，会制造各种人体荷尔蒙和消化酵素，其中最重要的是负责胰 岛素的生产、储存和分泌；即便是一般对糖尿病所知不多的民众，多少都知道这个人体激 素的存在和重要性，知道要有它人体才能活下来。但许多人可能不了解的是，很高比例的 糖尿病患是不用注射胰岛素就可加以治疗的。 　　胰岛素由胰臓的β细胞制造，而它有促进血糖进入体内数以十亿计细胞的能力（胰岛 素会刺激细胞的葡萄糖转运蛋白移动到细胞表面以增加血糖进入细胞的机会），而调控血 糖高低也被视为胰岛素的主要功能；它也有刺激大脑下视丘的作用，进而影响到人们的饥 饿和饱足感；胰岛素也会促进脂肪细胞把血液中的葡萄糖和脂肪酸变成脂肪并加以吸收储 存以供需要时使用。事实上胰岛素是人体合成增生的荷尔蒙，为组织和器官成长所不可或 缺（原注：合成（anabolic）代谢和分解（catabolic）代谢两类荷尔蒙在体内互相协调 合作，分别负责增生和裂解各式组织），且即使是在进食前、葡萄糖尚未进入血液中，胰 岛素仍持续地被分泌释放出来，只是当量过多时会造成生长过度，造成像是肥胖和血管组 织细胞的增大；它同时也和其它激素维持正／逆调控的平衡状态。其它的细节在後续段落 会再加以讨论。 　　胰岛素严格调控血糖的其它方法是促进人体肝臓和肌肉的糖原（glycogen，即肝糖） 储存与分解：当血糖过低时，身体就会分解这种淀粉类的人造物质来拉高血糖值，甚至血 糖只有略微的下降（如激烈运动後或断食）也是如此；而糖原分解成葡萄糖的过程（糖原 分解，glycogenolysis）是由胰臓α细胞分泌的荷尔蒙升糖素（glucagon）所控制，只要 肌肉或肝臓因升糖素而把糖原分解成葡萄糖，血糖就会开始上升。而当体内的葡萄糖和糖 原皆被耗尽时，肝臓便会把体内储存在肌肉和一些重要器官中的蛋白质转变成葡萄糖（肾 臓和小肠也会执行小部份的转化工作）（译注：蛋白质转变成葡萄糖的过程称为糖质新生 glyconeogenesis）。 　　　〈胰岛素与第一型糖尿病〉 　　不过近90年前（译注：本书2011年出版）胰岛素才开始被用於第一型糖尿病患身上， 以取代患者自身所剩无几甚至是完全没有胰岛素的情形，否则的话下场必为死路一条，而 这可由大多数在确诊後不出几个月即死亡得知。在欠缺胰岛素的情况下，血糖会飇升至高 毒性的危害程度，各种细胞也会因无法利用血糖而导致其养份不足；更有甚者，基础胰岛 素分泌的不足或是完全缺乏会导致肌肉和重要臓器的蛋白质经由肝、肾及小肠而促成加速 糖质新生，再使血糖更加居高不下，而肾臓同时也为了要把大量的糖分排出体外而造成频 尿，病患会因此感到口渴不止、甚至会有脱水的情形发生；最後整个饥饿的身体就这样一 直把蛋白质转换成葡萄糖而陷入恶性循环之中。 　　古希腊人把糖尿病形容成人体会融化变成糖水的疾病；而当身体组织没办法利用血糖 时，脂肪就会被分解来产生能量，并会生成酮体这种副产品，而当其累积浓度过高就会产 生毒性，且肾臓为了要把多余酮体排出体外，又会再使水份流失的情形更加地严重（详情 请参阅单元21〖脱水及其疾病与感染的处理〗中有关酮酸中毒（ketoacidosis）和高渗透 压昏迷（hyperosmolar coma）的部份）。 　　即使到了今天第一型糖尿病仍是非常严重的疾病，若没有正确地使用胰岛素加以治疗 便会死亡；只是有了胰岛素之後，现在仍有两种情形会在病患身上发生：一种是因为血糖 过低而在短时间内致命，像是开车时因判断力降低或是失去意识而发生事故；另一种则是 缓慢而痛苦地死亡，如因长期血糖控制不良造成的心、肾相关并发症。以我自己为例，在 我找到方法控制好血糖之前，我有好几次因低血糖而造成车祸的经验；我现在还能够活着 写下这些东西，纯粹只是运气好使然而已。 　　第一型糖尿病发病成因至今仍无法完全明了，但有研究指出这是一种自体免疫疾病， 因免疫系统攻击胰臓β细胞造成胰鸟素分泌出了问题。只是病因为何暂且不论，它造成的 致命性後果却是可以完全加以预防的；愈早被发现，愈早把血糖稳定下来，病患的整体生 活就会愈轻松。事实上许多的第一型糖尿病刚被诊断出来时，身体都还有能力可以分泌少 量的胰岛素，而这里的一个重要观念是：如果疾病可以愈早治疗且使用正确的治疗方法， 病患残余仅存的胰岛素分泌能力往往都能够保留下来。第一型糖尿病通常在45岁前发生且 往往突如其来地降临在病人身上，并伴随着体重大量减轻、口渴不止和频尿；只是现在我 们知道表面看起来是突然出现，它对身体的影响却很早就开始了，且在许多常规商用实验 室做的体检数据都能够侦测出来。当然愈早发现就愈有机会在疾病的早期阶段积极地加以 治疗，便能够终止病情恶化乃至避免最後的突然爆发。像我自己体内已经分泌不出高於检 测数值最低标的胰岛素了，原因是在我糖尿病发病第一年的高糖尿病徵，就已经把我胰臓 分泌胰岛素的能力给彻底耗竭殆尽了；所以为了活命，我便需要注射胰岛素，不然只有死 路一条。但是我坚定认为且从我医治的病人身上得到确认，要是当初我发病就诊时能够获 得现在我教给病人的饮食训练和治疗方法，我剩余的胰岛素分泌能力是非常有机会可以保 留至今的，而我对胰岛素的注射剂量也就能够减轻，在血糖的控制上也就会更加轻松许多 了。 　　　〈血糖正常化即是回复身体平衡〉 　　…… 　　…… 　　…… 　　人总是会死，但是我们不要死於诸如失明、截肢这种缓慢又痛苦的糖尿病并发症，这 从我自己和病患的经验里头都可以完全同意这个想法。 　　糖尿病控制与并发症试验（DCCT）是一个由美国国家卫生院（NIH）辖下的糖尿病与 消化和肾脏疾病协会(NIDDK)在1983年执行的10年研究计划，目的是在测量第一型糖尿病 患在血糖控制有所进步的状况下，对身体会有多大的影响；实验中病人血糖被尽可能维持 在所谓「正常」的范围内（我自己病人的血糖值远比这些受密集治疗的研究对象要更加正 常多了，原因就在於我们要求的低碳水化合物饮食），并被观察到有极大的长期并发症减 缓效果。研究人员预估像是视网膜病变可能会达到33.5%、即⅓的停止恶化，但令人吃惊 的是，他们发现到对於早期的该病症，有高达75%的减缓效果，而对其它的并发症也有同 样巨大的功效，也因此他们决定提早公布实验数据以利社会大众；这些数据包括了50%的 肾病变减缓、神经受损有60%减缓、心血管疾病有35%减缓，且这些功效在实验结束的多年 以後仍持续存在。这些数据在会议上公布时我人正坐在台下，许多的医生为此而高声欢呼 ，可是对於我所坚持的糖尿病患应有和正常人一样血糖值的论点报以不屑一顾态度的，就 正是这同一批人。事实上我对血糖控制的功效更加地坚定，就跟我许多的病人一样，若有 着真正正常的血糖值，所有的这些并发症都可以得到100%的减缓作用。参与DCCT患者的起 始平均年龄是27岁，如果他们年纪再大些或是研究时间再拉长一点，在心血管和其它并发 症的减缓率应会再往上提升。也就是说要是可以把血糖控制在完全正常的范围内，所有的 糖尿病并发症就可以完全的避免。无论如何，糖尿病控制与并发症试验是有价值的，因为 这说明了积极监测和控制血糖至正常值的重要性，且愈早开始愈好，投入的时间与金钱也 可以不用像实验数据所呈现的那麽巨大。 　　 　　 〈胰岛素阻抗的第二型糖尿病〉 　　除了上述的第一型外，最常见的就属於第二型糖尿病了。依美国糖尿病协会数据，有 90～95%的糖尿病患都属於第二型，且在65至74岁的美国人中有高达¼有此疾病；另外一 份2002年耶鲁大学的研究指出有25%的肥胖青少年也有这类型的问题。 　　（近期有一个新型态的糖尿病前期疾病叫作成人隐匿迟发性自体免疫糖尿病(LADA)， 这种类型糖尿病大都发生在35岁之後，并只有轻微的症状，发病原因可能是因为在他们体 内有检测出第一型糖尿病胰臓β细胞的谷氨酸脱羧酶自身抗体(GADA)，而且最终这些症状 会发展成完全的糖尿病，并需要注射胰岛素加以治疗，且这些病徵完全发作时，他们往往 比第一型糖尿病患更加严重些。） 　　第二型糖尿病中约有80%的患者过重，且大致分为三种形态，分别是腹部肥胖、躯干 肥胖以及内臓肥胖；另外20%没有内臓肥胖的患者实际上有轻微第一型糖尿病的现象，他 们生产胰岛素的胰臓β细胞多少受到了损害（原注：近期有研究指出有的第二型糖尿病患 者也发生了一定程度上的β细胞免疫反应）；若有更好的研究可以证明此一现象，那麽就 表示所有的第二型糖尿病患都有肥胖的问题（肥胖定义为在给定身高、体格和性别的条件 下，体重超出理想重量的20%以上）。 　　第一型糖尿病的发生原因到现在都还有待商榷，但第二型糖尿病基本上人们就了解得 比较完整。如前所述，第二型又有一个赋有意义叫作「胰岛素阻抗糖尿病」的名称，而肥 胖——尤其是内臓肥胖——和胰岛素阻抗这种身体无法有效利用胰岛素来运送葡萄糖至细 胞中的现象有着密不可分的关系。基因在这里有相当程度的影响，并造成绝大多数有肥胖 问题的人同时有胰岛素阻抗的情形，甚至更严重会加重胰臓负担、到最後耗竭掉所有β细 胞为止，就和图1-1所示的恶性循环一样；请注意图中碳水化合物饮食对问题恶化的关键 角色。以上在单元12会有更详细的讨论。 图1-1：https://flic.kr/p/2oPQekq 　　综合而言，胰岛素阻抗至少来自於遗传因素和体内送往肝臓血管中的高浓度脂肪（由 腹部脂肪分解而成的三酸甘油脂）；在实验室中，短暂的胰岛素阻抗现象可以在动物中直 接从肝臓动脉注射三酸甘油脂而制造出来（原注：有新证据指出肌细胞内脂肪（ intramyocyte fat）也是造成胰岛素阻抗的重要因素）。腹部脂肪和系统性发炎有关，因 身体对胰岛素的需求增加，於是胰臓便分泌更多的胰岛素而形成高胰岛素血症（ hyperinsulinemia），并进一步间接地出现了高血压且对整个循环系统造成破坏；而血液 中的高胰岛素会抑低调节（down-regulate）全身细胞的胰岛素受器，消弱其原有的功能 ，结果这种对胰岛素的耐受性（tolerance）又使胰岛素阻抗更加地严重。简而言之，遗 传加发炎加送往肝臓的脂肪造成了胰岛素阻抗，且血液胰岛素浓度跟着上升，接着使腹部 脂肪细胞增生更多油脂，再进一步增加血液运往肝臓的三酸甘油脂并加剧发炎情形，再使 胰岛素阻抗更加地严重，胰岛素又再被迫大量分泌而出。这就是一种恶性循环，只是这里 面的头号战犯——脂肪，来源却不是饮食中的油脂。事实上，三酸甘油脂一直都在血液中 循环着全身血管运行，只是会出现高浓度的现象，主因是碳水化合物饮食和既有的体内脂 质而非食物脂肪造成（在单元09〖基础食物分类〗会讨论更多碳水化合物、脂肪和胰岛素 阻抗的问题），而这里所谓的体内脂肪即是指内臓肥胖，就是造成问题的最主要原因。因 为特定类型脂肪大量集中在肠道周围（即臓器）而形成严重的胰岛素阻抗，最後身体因胰 岛素分泌跟不上而造成血糖失控；有内臓肥胖的男性病患往往会出现腹部腰围大於臀围的 现象，女性则是以腰围不小於80%的臀围尺寸为判定标准。 　　第一和第二型糖尿病在治疗上有许多共同之处，但两者有一些地方明显不同。第二型 发病过程较缓慢且不易在初期就马上被人发现，总是要到出现了高血压、视觉问题或是重 复感染（原注：如女性在早期血糖稍微偏高时常会有阴部的感染现象，会造成刺痒或灼烧 感）等并发症才会注意到，而且这种疾病在早期的血糖值只要小幅度偏离正常范围，身体 的许多器官如神经、血管、心臓、眼睛等就已经受到了损害；也因为有这种潜藏的性质， 又不像第一型若未接受治疗就会融化成糖水并在短短数月间死去，此类疾病常被称为沉默 的杀手。第二型人数众多，造成心臓病、中风、截肢的人数可能比第一型还要多，更不用 说也是其它如高血压、心血管疾病、肾衰竭、失明和勃起障碍的主要成因，又常因为病情 进展缓慢而未获治疗或治疗不积极，更使其各式并发症状加剧。在治疗方法上，多数的第 二型病人不需要注射胰岛素，原因是由於胰岛素阻抗的关系，他们体内的胰岛素浓度往往 高於一般正常人，只是血糖无法降至正常数值（可是脂肪增生的能力却不受影响），若再 加上没有得到正确治疗的方法，最终他们胰臓的β细胞会被完全耗竭，结果就会和第一型 糖尿病患一样，要靠注射胰岛素才能够存活下来。 --

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