作者：蔡明世　行政院卫生署新营医院 在医院中，常遇到紧张的家属、师长或朋友诉说他们的亲人、同学或伙伴的头部受伤了， 急着要求医师做最好的检查，以确定是否有脑震荡或颅内出血。可是，当医生问及病人受 伤的过程及情况时，却是一问三不知。 随着科学的日新月异、社会各类活动的扩大、建筑物的高耸凸出、道路的复杂化、交通工 具种类与数量的激增和速度上的一再突破，以及人为过度开发和自大的「人定胜天」的作 为，使得人们因为意外事故导致头部受伤的案例一直居高不下，所造成的医疗、家庭及整 体社会、经济上的问题更是深远。 为了降低在意外事故中的身体损伤，我国更进一步透过法规的修订及实施，往前推进到预 防的层级。例如，在2011年元旦的早上，国父孙中山先生的孙女孙穗芬女士因为坐在小轿 车後座未系上安全带，以致发生车祸後不幸过世，促使立法院在同年4月22日三读通过「 道路交通管理处罚条例31条修正案」，增订一项规定：「汽车行驶於道路上，其驾驶人、 前座或小型车後座乘客未依规定系安全带者，处驾驶人新台币一千五百元罚锾。」 头部的构造 头部的构造犹如一个外包漂亮的棘皮（头发、头皮、肌肉及腱膜等），由形状大小不一的 多块三合板（也就是扁平状颅骨及内含的骨髓血管等）以卡榫组合而成的椭圆形盒子（头 颅）。这里面藏有塑胶袋（软、硬脑膜及蜘蛛膜等），包含有一百多毫升的液体（脑脊髓 液）以及多块大小不一的嫩豆腐（大脑、间脑、中脑、小脑、桥脑、延髓等实质组织）。 卡榫的完美结构更是现今流行的隐形拉链的祖师爷。 正常的婴儿在刚出生时，颅骨还没有完全卡好。随着年龄的增加，到了2岁前，就应该全 都拉上关紧。因此，在这之後的岁月，除非有撞击破损或开刀，头颅的内部（颅腔）除了 只有几个与外相通的孔道以外，几乎是体积固定且密闭的空间。 由於头部的特殊构造，因此会有不同层次的紧密或疏松、平顺或凸出的空间。 如果以指头代表紧密的结构，指缝代表疏松的空间，并以左手拇指当作最外层，代表头发 、头皮、肌肉层、腱膜等组织，则依序由外而内，食指代表的就是颅骨，其间指缝（虎口 ）就是帽状腱膜下的疏松空间；中指代表硬脑膜，食、中指间的指缝就是硬脑膜上（外） 空间；无名指代表蜘蛛膜，中、无名指间的指缝便是硬脑膜下空间；小指代表软脑膜及紧 连的脑实质，无名、小指间的指缝就是蜘蛛膜下腔，内有流通脑组织间的脊髓液。最内的 部分则有生产及贮存脑脊髓液的脑室系统。 受伤的原因及机转 头部受伤的原因及机转，大约可以分成下列几类。 单方移动时　移动的头部撞击到静止的物体—例如在行走或跑步时，因为踩到了香蕉皮滑 倒，以致头部撞击到墙壁或地面。 静止的头部被移动的物体打中—例如当一个人在看电视或电影时，突然被人拿东西打中头 部，或像是在地震中，被倒下的重物、电灯等打到头部。 双方都移动中　移动的头部撞击到迎面而来的物体—例如两个人在足球或篮球场上抢球时 ，头部正面相撞。 移动的头部撞击到同向移动的物体—例如在操场慢跑时，被背後飞来的排、足球打中头部 。 当医生评估病人损伤的情况及严重性时，必须注意到作用力的方向、速度、距离，以及物 体的材质与质量。例如在单方移动的情况中，走或跑而滑倒时，重撞挑空木板、厚地毡或 大理石的地面，结果是不一样的。再如被壁报纸卷、泡棉棒、竹竿、瓷器皿、铁条等不同 材质的物体打中时，有的可能只是「声大吓人」，与损伤情况不成比例。 而在双方同时移动的足球场中，假如其中一个人的时速是20公里，另一人是15公里，则在 面对面抢球时的相对速度是35公里，但在同方向抢球时的相对速度只剩5公里，受伤的情 况自然差别很大。 作用力方面，则有所谓的轴向力（垂直力）与剪力（水平力）及反作用力，也会造成损伤 部位和程度很大的差异。例如坐在高速行驶的汽车中，当紧急刹车时，车内的众多乘客必 定会前後晃动而产生多次的撞击，撞到前、後椅或往前冲到驾驶旁的车厢，以致造成前後 头部都有损伤，这就是轴向力及反作用力的表现。 如果那位司机又紧急转动方向盘，车内的乘客一定会因为离心作用而产生圆弧型摆动，因 此会增加侧边的多处擦、挫撞击点，因为同时产生垂直及水平二方向的分力，而会有滚动 的现象，导致所产生的损伤更广泛且更严重。 由前述的脑部的结构及受伤机转可以知道，所谓的头部外伤是包含由外到内的整体组织架 构因为受到利或钝物的作用力而造成的损伤。因此我们经常说的「头部外伤」，事实上含 括了头皮的伤（擦伤、挫伤及裂伤、肿胀）、帽状腱膜下血肿、颅骨骨折（线状、凹陷性 、开放性或粉碎性等）、颅内出血（硬脑膜上、硬脑膜下、蜘蛛膜下、脑内及脑室内等） ，以及脑的挫伤、裂伤或弥漫性瘀伤等。 在头部外伤发生以後，可以把伤害分成原发性及续发性二种。顾名思义，原发性伤害是指 受伤时立即造成的损伤，续发性的病变则是由多种可能的单独或混杂因素所造成的病情加 剧恶化。 例如，有一个人在地震来袭时，因急着要躲到桌子下，不慎右前额撞击到桌角而有擦挫伤 ，当时他就随手拿了桌子上的面纸压住伤口止血。事後，他因为工作忙碌，而且要到处勘 察灾情，所以没有到医疗单位就医处理。隔日，他的伤口开始有红、肿、热、痛等局部症 状，但是因为仍然忙着开会，所以他顺手只拿了外用药膏涂一涂伤口。 再经过一天以後，他除了原来的伤口更加肿胀以外，也扩及到右眼，而且有全身恶寒、发 烧、剧烈爆炸性的头痛、脖子痛、恶心、想吐、嗜睡等病状出现，意识及视力也逐渐模糊 。友人把他急送到医院，经诊察、抽血、X光和头部电脑断层摄影检查後，医生发现在他 的伤口内不只有毛发及肮脏物，而且还有脓疱，更有凹陷性颅骨骨折、合并脑挫伤，以及 颅内出血和细菌侵入性感染的现象。因此他赶紧办理住院，并进行紧急开颅手术，把肮脏 物、脓疱及颅内淤积的血块清除後，才得以康复出院。 在这个案例中，地震发生时，头部因为撞击桌角造成的右前额擦挫伤及凹陷性颅骨骨折是 原发性伤害。在这以後，因为没接受适当的检查与治疗，因而引发蔓延性头皮脓肿发炎； 细菌又经由骨折裂缝处入侵头颅内造成颅内感染；再因为骨折处的流血也往颅内扩张，进 而压迫到脑，造成受压处脑神经细胞元的病变，以及周围组织的肿胀，这些就是续发性的 损伤。因为续发性的损伤，「雪上加霜」造成他的颅内压力增高现象，如果没有及时且正 确地处理、开刀及治疗，就有生命的危险。 一般而言，常把脑部的原发性伤害分为脑震荡及脑挫伤。脑震荡在病理解剖学上是比较轻 微的变化，因此在功能上只呈现短暂且轻微的意识混乱或丧失和记忆力障碍。脑挫伤则是 比较严重、弥漫性和对侧的撞击伤，在病理解剖上，会有明显的脑组织破坏或断裂，甚至 脑内出血等，临床上也会有意识丧失，而且呈现半昏迷或昏迷的现象，也会有比较长时间 的混乱，以及逆行性的记忆丧失，并且有如癫痫的局部性神经症状发生。 脑部的续发性损伤，可以因为单纯的颅内伤害或全身性的病因伤害而造成。全身性的病因 伤害关系到许多因素，例如原有的身体状况、疾病、多重的创伤或急救的时间长短及处理 方式等。单纯颅内伤害容易引发的并发症，则像在多种不同部位、不同时间所产生的颅内 出血（血肿）或积水，如硬脑膜上血肿、急慢性硬脑膜下血肿及积水、蜘蛛膜下腔出血、 脑实质内出血、脑室内出血或积水等。 由於颅腔内空间几乎是密闭的，而且容积固定，因此不管任何原因引起的颅腔内容物的扩 大增多，像是脑细胞局部或广泛的肿胀、血肿及积水的出现，都会造成脑的移位、变形及 颅内压力的增高。也因为如此，脑组织就必须由有限的几个孔道凸脱出，也就是脑疝脱。 因此会有不同的神经学症状出现，例如头重脚轻、剧烈头痛、单侧手脚无力、走路不稳、 恶心、呕吐、嗜睡、反应不佳、血压升高、脉搏缓慢或呼吸不规则等。最後会因为维持个 体生命所必须的呼吸、心跳、体温等监控中心（脑中枢）的功能失常而导致死亡。 由前述的头部解剖构造、外伤发生的机转，以及造成伤害的病变原因、种类和症状等，可 知头部外伤的原发性伤害在受伤的当时就已经确定了。因此，防范及减少损伤的严重性也 成为大家熟知的事，例如：乘骑脚踏车或机车及施工时，必须正确地选用和戴扣安全帽； 搭坐车辆、飞机及工作行进中，安全带的适当检查及调整是非常必要的。 假如已经发生了伤害，预防及避免续发性的伤害更是首要的准则。当然，在抵达医院急诊 以後，专业的医疗人员必然会尽力做好所有的检查与治疗。但是，如何能够清晰地提供发 生过程的资料、讯息和症状的描述，也是非常重要的事。因为病状是随着时间持续变化中 ，正确的诊断与治疗并不是只靠全套的抽血、检验和最先进的X光、电脑断层扫描等单一 时间点上的检查结果来决定的。 因此，关於头部外伤的观念最好改正为「事前充分恰当的准备与防范，事发後当时情况与 病状的详细描述和说明」，如此可以避免因为续发性的问题造成难以挽回的憾事和危及生 命。 相关附件：《科学发展》2012年5月，473期，48 ~ 52页 网址: http://web1.nsc.gov.tw/ct.aspx?xItem=14870&ctNode=40&mp=1 --

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