在前面两篇文章问到的几个问题 可能大家觉得太过容易没有回答的价值、 或者是认识老板友给个面子不戳台、 或者是给我家长辈颜面不出手指导 总之这几个提问 我就趁这周末有空拿出来大家讨论一下 毕竟是学术讨论版 本来说好今天下午要帮念一下上池之水里面的章节 看来是下周吧 :~ 复习一下问题 . 疼痛与发炎的视角有何不同 . 肌肉软组织发炎、与关节发炎视角有何不同 . 晶体性关节发炎、与系统性关节发炎视角有何不同 一 <疼痛vs发炎> 发炎会有红肿热痛、但疼痛不见得是发炎 这是一个基础知识 但深入来谈 发炎(inflammation)是一个复杂过程 这中间涉及到非专一性免疫反应的启动、抗原呈现细胞的桥接、专一性免疫反应启动 专一性免疫反应启动又至少分成形成发炎控制、形成发炎活化、形成纤维化、记忆性 (但上述至少四个方向又不仅是专一性免疫反应牵涉在内 是复杂网路) 所以大家平日偶而抓到一个伤口边缘红红 过阵子开始收脓、长皮长痂、最後癒合 这中间其实牵涉得非常复杂 重点是 绝大多数状况下 这都不会形成对自体组织的记忆性 以上是正常状态下 至於新的现代医学文章 其实也讨论到关於 pro-inflammation 的启动到底有哪些可能 而我对於这些不同机制启动发炎先驱反应 觉得可以部分对应到中医观察到的"感"、"邪" 以及後续的免疫应答 这在医院我有跟几个中医师讨论过 限於篇幅改天有兴趣再说 ※ 疼痛也是个复杂过程 这牵涉到无论是局部化学物质释放、神经激活问题、大脑认知问题 各个都是目前人类科技尚未深涉的领域 所以治疗疼痛这件事目前是战国时代 各式各样的治疗都很多 什麽对於难治性疼痛的局部动脉注射微小晶体一次抹除新生血管啦 什麽对於纤维肌痛症的电磁性治疗啦 (我觉得日本人蛮多这种有趣研究) 每个临床医师对此类"说法"的接受度不同 像是我可能受中医影响比较深 会想试着去看研究结果拆看看 若拆了拆不出个所以然 那麽我就会抱持着观察的心态给予建议 (但若拆了发现破绽百出 自然我是不会很客气) (至於其他同道我相信大多是比我严谨不少啦..我不否认 这其实也比较正确) ※ 所以用基础的说法 说发炎会红肿热痛、但痛不见得是发炎 大多数分类正确 但发炎是个过程 现在是在哪个过程? 发炎末期的痛跟发炎中期的痛一样吗? 事实上治疗建议也不一样 不然为什麽大家现在对於外伤的肿要不要冰敷这麽两极说法? 另外医疗提供端也要细分 现困扰的问题是因为发炎、抑或是因为发炎後遗? 发炎是有机会改善的 但发炎後遗要看发生了什麽事才知道能不能改善 超音波下长期慢性关节发炎的滑膜组织增生 你不开power很难跟急性期区分 但power开下去你很快就能判断这个是疾病活动中还是疾病後遗症 前者是用药有机会快速改善的 而後者用药是让他不要更严重的 连超音波不开power都很难判别了 理学检查基本上可信度就更低落了 当然 对於非物质性理学检查(气功、脉学、频率、能量)我不懂 如果有意欲挑战的医者 在北部 自备有可以开power讯号的超音波 请寄信给我 我们可以详谈如何建立一个评估标准 我们来扫看看超音波 现在超音波探头已经不贵了 这样出发自兴趣的研究该可以往下做了 ※ 讲到这边还没讲到所谓的"组织充血、组织液渗出" 这个区分法是我家长辈当年在对岸跟老中医进修时学到的 该老中医认为中医在处置现代医学所描述的inflammation状态时 用药偏向两个大方向"组织充血 vs 组织液渗出" 一个偏急性红热痛、一个偏慢性白冷肿 我不走中医 所以我不知道各位同道是不是也能这样划分 但当时我觉得这个说法顶有趣的 就放在心上 随手分享一下 以上是比较偏向於大总纲的描述 後面的讨论就着重在比较区域化的描述了 我就讲重点即可 二 <肌肉软组织vs关节发炎> 一个来诊患者描述手腕疼痛 如何区分这是肌肉软组织痛、抑或是关节痛? 这是来我们科的医学生我一定会问的最低需求问题 这些医学生在毕业前的 OSCE 考试就会准备到这个情境 但至於为什麽需要区分肌肉软组织抑或是关节发炎? 因为牵涉到发炎反应若在关节腔内启动 我们要注意是否长期活化到巨噬细胞、破骨细胞 这跟关节的破坏有关 必须要用雷霆手段压制 而若是短期的发炎、不会进入到关节、不会影响上述细胞反应 那麽在选用治疗手段时 我们就要评估利弊得失。 三<晶体性关节炎vs系统性关节炎> 我所学习的科研究一些奇怪少见的病 然後喜欢把这些奇怪少见的病依据不同的特色去"分类"人群 这种classification criteria的优势与劣势 因於治疗手段与预後评估 我会对在医院合作到的中医师特别讲这一点 主要是希望彼此理解 但总之在这些分类下我们还是观察到很多有意思的东西 修格兰氏症(请注意此诊断不完全等於乾燥症)、红斑性狼疮、类风湿性关节炎、 皮肌炎、硬皮症、各种血管炎、中轴关节发炎、更少见的贝西氏症、AOSD...等等 很多这些患者会主诉关节痛 甚至可以精确描绘出发炎性关节痛的特色 但在这样几乎相同的表现下 不同疾病的区分我们观察到各式各样的不同预後 不同分类疾病有不同攻击区域、有不同疾病表现 有些疾病的关节痛不会造成关节破坏 就算是长期发炎(修格兰氏症、红斑性狼疮) 有些疾病的关节就算没那麽痛 关节破坏还是会很严重(如类风湿性关节炎) 有些疾病的关节同时破坏与重生 造成骨质沾黏(中轴性关节炎、乾癣性关节炎) 有些疾病的关节偶而痛但是硬肿 时间久了却很常造成关节破坏(痛风石堆积) 对我而言 这些都是关节痛 但他被命名的疾病名称会决定我对他预後的评估 这是现代科学不断推进 烧了一大堆人力物力带来的优势 换句话说 你想要推翻这种评估 你需要的证据力必须要非常足够才有办法说服我 我这些资讯不对 你才对 至於很多人喜欢说 这些都对啊 一些疾病终点比较没差的 你这样说我不反对 但对於疾病终点很有差的那些疾病 没有什麽都对这回事 ※ 回到晶体性关节炎VS系统性关节炎 我本来提出这个问题是想要大家去理解到都发生在关节的发炎 晶体相关发炎反应 是因为物质堆积引起短暂的非专一性免疫反应 吞噬细胞被启动後自己爆炸把这些晶体包一包 过几天就自行缓解了 但系统性关节炎 则是牵涉到记忆性细胞针对自己的组织攻击 除非你能把这些记忆性细胞都拖到他们死光光 不然免疫系统的设计就是遇到就开战 所有的缓解都不是治癒 如果有人要抬杠说能够把免疫系统"治"到不那麽敏感 那麽我建议他去查询所谓的免疫老化 immunosenescence 这就是免疫系统不敏感 然後这些人癌症风险就硬生生拔高. 以上花了些时间把自己提出来的三个问题整理回答 供给有兴趣讨论的一些话题 另外对於我中间提到的超音波讨论部分 若是认真想要尝试的医疗专业人员 亦可讨论 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 114.45.157.47 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/ChineseMed/M.1644655093.A.C4B.html ※ 编辑: giveUstars (114.45.157.47 台湾), 02/12/2022 16:53:57 疼痛的整个过程 以及发炎的整个过程还有走势都是非常复杂的网路 复杂网路间彼此有相关联的地方 但也很多地方没有 不同的发炎过程可以引起不同因素的疼痛 但主诉的描述就是痛 一个描述疼痛可以因为传导路径上各个不同处的事件触发或加重 所以重要的是理解到主诉以及可能干扰因素的列入考虑跟排除 还要考量到若列入长期干扰因素 需要多评估的观察目标 这整个思考过程需要经验 另外您这边应该是在谈我家长辈的那个说法 我觉得他的用药是有此两个大方向 但蛮仰赖触诊/望诊的 ※ 编辑: giveUstars (114.45.157.47 台湾), 02/12/2022 19:06:08