(必填) 病人基本资料表(为了解详细病况，请详填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别： 男 年龄： 26 所在地： 新竹 (请填写以方便推荐该区医师) 　　　　　　　　 身高/体重： 174/8x 血压： (西)药前收缩压 17x 药後13x~14x/8x 怀孕(问病期间有无怀孕可能)：无 婚姻(未已婚)：未 发病时间：不可考 主诉说明： 西医方面就诊到目前为止 唯一检查到相关因子就是肾素过高renin 但醛固酮还在正常范围内 目前西医做法是吃药 持续监控 过去病史（已患疾病)： 同问题 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 关於您的主诉，是否有附加说明： 近日去看中医 中医认为是睡眠问题(因为都没在11点左右之前就寝) 诊断过程看到他写滑/滑 肾阴虚损/肝XXX(没看清楚) 最後开给我的药包上写"睡眠障碍" 药方有 龙胆泻肝汤 42克 龙骨 10.5克 牡蛎 10.5克 酸枣仁 35克 茯神 10.5克 钩藤 14克 夏枯草 14克 荞本 14克 请问这些药方对於病情是真管用吗= =" 因为今天去感觉大部分时间都在画虎烂 对於病情描述极少 让我到现在还不清楚情况是怎样... 现在唯二的印象只有他认为我太晚睡还有牛奶致癌... 症状好发於何处： (如胸口，腹部，四肢，或全身...) 症状好於於何时： (如夜间，晨起，运动後，疲惫..) 发作时怎样会舒服些，或更痛苦些： (如平躺，休息，坐立，喝水，按压...) 发作时持续多久： (如 1min，半小时，渐增强..) 发作时的性质： (如抽痛，刺痛，闷痛，胀痛，棒击...) 不适症状： (可详细纪录或就医心路历程) 曾经接受之治疗过程： 药物 目前服用药物(中/西)： CONCOR/Exforge HCT(5/160/12.5) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中医四诊区(请详填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 饮水多寡和频率： (A ：2. 偶尔会感到口渴想喝水却不会喉咙乾 B. 一天饮水量大约几cc或是几杯水？ 1500~3000cc 不等 C. 是否比较喜欢喝温热水还是冰凉的水？ 温热水 目前舌头之外观为何? http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg (请从 上面两个连结中选出至少一个较为相似者)(可重复选择...但请加上注明是哪些) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) http://imgur.com/OrgeFV8 吃饭多寡与变化以及伴随症状： 1.食欲: b. 普通 就三餐顶多宵夜，用餐时间也不会饿到不舒服感 2. 其他症状： 无 睡觉时间、做梦情形： 1. 晚上几点入睡 1~2点 2. 容易入睡吗?(躺在床上10~15分钟内睡着为底限) 易入睡 3. 睡程中醒过来超过一次? 无醒 4. 容易多梦吗?通常梦到什麽? 无梦 5. 睡起来是否仍觉得劳累不堪?或晕晕的不易起床? 无此感 大便情况：　　　　 1. 几天几次? 几近天天 2. 有无灼热感? 有无特别酸臭恶臭的味道?无 3. 大便形状: 一条? 一些小条组成? 软软一陀像泥巴? 散的像松状 前半段成条後半段散的? 一颗一颗像小石头? 一条居多或偶带一些小条 4. 颜色 : 黑色? 白色? 深咖啡色? 土黄色? 淡咖啡色? 土黄与淡咖啡居多 5. 有无明显的未消化食物在其中 无 6. 会不会有大了还想大 却大不出来的感觉?无 7. 大便前会搅痛一番? 吃完正餐不到半小时就会想大便? 不会绞痛 大多午前 偶有午後大便 8. 通常大便的时间在…? 早上起床? 中午饭後? 晚餐饭後? 睡前? 午饭前 小便情况：　　　　　　　　　　　　 1. 尿量、颜色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm 比较像此网站中的哪一种颜色?? (可用代号表示) 尿量不一定 但若有再喝水 大约可250~500cc 第一泡颜色大约便条纸的黄(普通的 非"狠黏"系列) 其他皆比那淡或无色 2. 一天大致的频率次数? 膀胱附近是否一直有微胀感? 3.4次左右 无胀感 3. 小便时有无热痛感? 无热痛感 4. 有无15秒内无法消除之泡沫? 有无余尿感? 第一泡尿会有此种泡沫 其余无 无余尿感 夜尿次数： 无 精神状况： (参考：精神好吗？还是一直疲惫中？精神能够集中吗？) 不会疲惫 可集中但偶有恍神 出汗状况： 体质算较易出汗 但近期天气关系 无出汗 1. 平常容易觉得热还是冷? (或比较耐热还耐冷) 还是普通? 觉得冷 2. 容易自己莫名出汗嬷? 有的话 在半夜还是傍晚还是何时居多? 不会莫名出汗 3. 如果觉得冷时，多穿衣服就可以获得解决吗? 还是会觉得冷? 有时还是会觉得冷 4. 如果容易自己出汗或轻微动作就出汗，位置在哪居多呢? 全身? 肩膀与颈部? 脸部? 额头? 只在上半身? 只在下半身? 手心很显着? 脚心很显着? 头 5. 手脚容易感觉冰冷吗? 是否运动後与躲进被窝慢慢就可以回温? 易冰冷 是 6. 出汗是很容易有一滴一滴的汗珠不断滑落，还是只是湿润? 一滴一滴 情绪问题： 目前无或偏向小程度忧 (参考：是否有忧、恐、怒、思、喜等情绪的困扰呢？程度如何？) 皮肤状况： (有无各种皮肤问题或搔痒 斑点 癣症等) 无 脉象： 参考 脉（左）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） 脉（右）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ p.4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填区，若男性可跳过此页。 月经周期： 频率变化： 月经经量： 经期症状： 小孩几人： 流产次数： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常见症状参考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血压(血压过高 血压过低 血压不定 心慌　心悸动　其他) 心肺功能(喘，咳，短气，端坐呼吸，咳血，胸闷，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃闷 反胃 呕吐 嗳气 噎膈 肠鸣 腹胀 腹泻 喜饮热饮或冷饮 ) 大小便(大便秘结 大便硬 大便血 大便稀 小便频密 夜尿频密 小便短赤 小便清长 小便痛 尿後余沥 小便血 其他) 肢体(颈痛 背痛 腰痛 胸痛 胁肋痛 手臂痛 腿部痛 关节痛 上肢麻痹 下肢麻痹 四肢无力 四肢冰冷 手足颤抖 其他) 皮肤(皮肤炎 搔痒 乾燥 湿疹 风疹 暗疮 黑斑 牛皮癣 其他) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) 妇女(月经痛 经期延迟 经期提早 经血过多 经血过少 经血鲜红 经血稀淡 经血暗瘀 经血成块 带下 阴道发炎 不妊娠 其他) 男性(不举 阳萎 早泄 遗精 睾丸胀痛 精子障碍 其他) 以上表格仅为参考与讨论用途，若需服药还是请由医生给予建议治疗。 --

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