(必填) 病人基本资料表(为了解详细病况，请详填) P.1 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：男 年龄：30 所在地：云林 (请填写以方便推荐该区医师) 　　　　　　　　 身高/体重：165/58 血压： 怀孕(问病期间有无怀孕可能)： 婚姻(未已婚)： 发病时间： 主诉说明： 最近中耳炎吃药吃了17天 胃慢慢开始不舒服，现在饿也不舒服 吃饱也不舒服.但吃太饱会满严重.没吃太饱就还好.本来去看云林的国贤中医 但医生也就跟我说什麽都可以吃.我心想.不是应该疾口 很多东西不行吃吗 医生是开 平胃散4g、沈香0.2g、麦牙1.5g厚朴1.5g鸡内金1.5g木香1g、砂仁1g雚香1g 西医方面.前年照过胃镜、大肠镜..去年也照了胃镜.. 但之前都没那麽不舒服过 目前暂时先不打算看西医.想说先看中医 希望有版友介绍一下云林或中部不错的中医 过去病史（已患疾病)：之前胃就不好.有胃溃疡十二指肠溃疡 但没乖乖吃药 因为之前上完大号会不舒服. 一直打隔.或感觉胃酸很多的肚子痛的感觉 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ P.2 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 关於您的主诉，是否有附加说明： 症状好发於何处： (如胸口，腹部，四肢，或全身...) 症状好於於何时： (如夜间，晨起，运动後，疲惫..) 发作时怎样会舒服些，或更痛苦些： (如平躺，休息，坐立，喝水，按压...) 发作时持续多久： (如 1min，半小时，渐增强..) 发作时的性质： (如抽痛，刺痛，闷痛，胀痛，棒击...) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中医四诊区(请详填) p.3 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 饮水多寡和频率： (参考：口渴;渴却不想喝水;渴但喝水後还是渴;渴喝水却会不舒服; 喜欢喝热水还是冰水呢? 喝完热水或冷水後感觉比较舒服??) 目前舌头之外观为何? http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg (请从上面两个连结中选出至少一个较为相似者)(可重复选择...但请加上注明是哪些) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) 吃饭多寡与变化以及伴随症状： 睡觉时间、做梦情形： (晚上几点入睡、醒来仍觉睡不饱、多梦、浅眠) 大便情况：　　　　 通畅与否，灼热感，臭味有无，吃什麽拉什麽吗？： 小便情况：　　　　　　　　　　　　 尿量、颜色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm 比较像此网站中的哪一种颜色?? (可用代号表示) 夜尿次数： 精神状况： (参考：精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢 ？精神能够集中吗？) 出汗状况： (参考：平时觉得身体很热还是很冷？，容易出汗吗？会半夜盗汗吗？ 会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？如果觉得冷，怎麽 样你会舒服些呢？) 情绪问题： (参考：是否有忧、恐、怒、思、喜等情绪的困扰呢？程度如何？) 脉象： 参考 脉（左）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） 脉（右）：（慢，无力，细，浮）（必填，若无经验者可不填） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ p.4 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 女性版友加填区，若男性可跳过此页。 月经周期： 频率变化： 月经经量： 经期症状： 小孩几人： 流产次数： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 是否有其他不适症状想说明的呢，可於下页搜寻相关症状後填上。 p.5 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不适症状： (可详细纪录或就医心路历程) 曾经接受之治疗过程： 目前服用药物(中/西)： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 常见症状参考表 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 血压(血压过高 血压过低 血压不定 心慌　心悸动　其他) 心肺功能(喘，咳，短气，端坐呼吸，咳血，胸闷，胸痛，胸痛及背) 消化(食慾不振 胃痛 胃闷 反胃 呕吐 嗳气 噎膈 肠鸣 腹胀 腹泻 喜饮热饮或冷饮 ) 大小便(大便秘结 大便硬 大便血 大便稀 小便频密 夜尿频密 小便短赤 小便清长 小便痛 尿後余沥 小便血 其他) 肢体(颈痛 背痛 腰痛 胸痛 胁肋痛 手臂痛 腿部痛 关节痛 上肢麻痹 下肢麻痹 四肢无力 四肢冰冷 手足颤抖 其他) 皮肤(皮肤炎 搔痒 乾燥 湿疹 风疹 暗疮 黑斑 牛皮癣 其他) (若自己有数位相机及网路相簿...建议自行拍摄以代替文字叙述...) (於日光灯下or大太阳下...不加闪光灯得到之相片较为真实...) 妇女(月经痛 经期延迟 经期提早 经血过多 经血过少 经血鲜红 经血稀淡 经血暗瘀 经血成块 带下 阴道发炎 不妊娠 其他) 男性(不举 阳萎 早泄 遗精 睾丸胀痛 精子障碍 其他) 以上表格仅为参考与讨论用途，若需服药还是请由医生给予建议治疗。 --

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