学习目标： 1.下背痛病人之问诊，理学检查及监别诊断 2.血清阴性脊椎炎之诊断与处理 3.微生物、基因与免疫之交互关系 ============================================================================== 第一幕 　　黄先生，38岁台商，经常往返两岸三地，偶而需要喝酒应酬。10年前当兵时曾因出操 受伤导致下背时常酸痛，最近甚至痛得辗转难眠，早上起床腰酸僵硬，需活动一小时以上 才舒服一些。过去几年，偶而会有右踝关节肿痛及脚後跟疼痛，有几次脚趾头右边第三趾 肿得像香肠一样虽关节酸痛，腰背僵硬，但还不致於痛到不能走路，也没有麻木无力的现 象，但是，时常口腔溃疡和拉肚子。 　　家人并无特别疾病，只是70岁的老父或许是因务农，也时常喊腰酸背痛，有一个堂兄 有乾癣。小孩7岁及4岁，健康良好。 　　理学检查发现右脚後跟有压痛但不肿，右脚第四趾趾有轻微肿痛，前胸骨 (Sternomanubrium joint)与左锁骨交界处(sternoclavicular joint)有轻微压痛，两侧 荐肠关节处有敲击痛，弯腰摸不到地，指尖离地尚有20公分 (见图一)。没有软组织结节 或痛风石，其他大致正常。 问题及学习目标： 1.下背痛的常见原因及其可能诊断有哪些? 2.踝关节痛的可能原因及其可能诊断的重点有哪些? 3.此病人的理学检查的positive findings有哪些? 4.发炎性下背痛和机械性下背痛的诊断特徵是哪些不同之处? 5.下一步该安排什麽检查去确定或排除我们的疑虑？ ============================================================================= 第二幕 X光发现脊椎弧度拉直，但并无椎体移位，腰椎及胸椎有脊椎椎体变方（squaring）及轻 微垂直骨刺（syndesmophyte）(图三)及两侧轻度荐肠关节炎（sacroiliitis）(图二)， 脚底在Achilles肌腱与跟骨(calcaneus)交接处有模糊骨刺(图四)。肾脏及肝脏轮廓正常 。无尿路结石，胸部X光亦正常。 实验室检验HLA-B27 (-)。肾脏超音波正常。正常饮食下24小时尿酸排泄量为500mg/day。 心电图正常。 (这里附有实验室检查结果) 问题及学习目标： 1. X光中, 骨关节炎(Osteoarthritis)造成之骨刺和ankylosing spondylitis的差异？而 此病人荐肠关节之判读如何？ 2. 此病人可不可能是痛风？ 为什麽? 3. 此病人有Microhematuria, 哪有什麽意义吗? 下一步该做什麽检查？ 4. HLA-B27对此病人之临床诊断有什麽意义？ 5. 此病人可能的监别诊断有那些？ESR及CRP之意义与判读。 ============================================================================== 第三幕 医师诊断黄先生为血清阴性脊椎关节病变（seronegative spondyloarthropathy）当中的 Reactive arthritis。给予meloxicam 15 mg/day口服药物，6周以後，医师评估黄先生对 meloxicam反应不佳，改成diclofenac 150mg/day口服。再经6周回诊，虽有进步但仍偶有 下背痛及脚踝疼痛，加上sulfasalazine 1000mg po bid後，症状逐渐稳定，目前情况良 好。 问题及学习目标： 1. 血清阴性脊椎关节病变的诊断标准及分类。 2. 发病的可能原因、免疫机转及及病理。 3. 血清阴性脊椎关节病变的治疗原则。 4. 除了吃药之外，病人还需做什麽生活型态的调整？ 5. 家族成员是否需接受筛检？ --

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