前天寄PPT给陈煜帆时觉得PPT上面都是打标题可能大家不知所云, 所以就简述流程看完後再去看PPT应该就很快能解决这个case: 病程: 解释: Pt' 1.一个月前去拔牙 1.後来诊断出group-D non-enterococcal streptococcous, 这支菌为GI常在菌最 (2.一年前ulcer出血 常经由口腔感染造成心内膜炎, 最严重찊 3.长期ulcer与高血压治疗一年) 就是造成septic aneurysm造成脑出血死亡 6/5 in ER BP: 140/90 1.发烧十天来医院挂急诊(这时已经感染 endocarditis) BT: 38.1 2.Hb掉到10是因为endocarditis造成 Hb: 10 (endocarditis有70~90%会造成小幅度的 anemia, 所以掉的并不是很多), 而看到 3/6 apical admission时的Hb掉到5.8是因为心内膜炎 cardiac murmur 对身体产生stress而造成的active ulcer, active是新产生的ulcer的意思所以Hb才会 大幅度的降低) 3.产生systolic murmur符合了Duke criteria 的一个major(我们觉得这是新产生的) 6/5 PH: 7.471 (7.38~7.44) 1.入院当天抽gas发现数据中产生呼吸性硷中毒 evening PCO2: 30.6 (40) 这种急性的硷中毒不会是因为很喘(DOE)造成 admission PO2: 92.1 (80~100) 因为DOE要长期喘很久才会属於慢性, 那造成 HCO3-: 22.3 (24) 这种急性的硷中毒最有可能的原因就是sepsis ,而临床上要快速判断是否为sepsis有个方法: active ulcer 1.BT >38℃ or <36 ℃ == yes (38.1℃) Hb: 5.8 2.Pulse >90/min == no (84) 3.RR >20/min == no (20) HR: 104 4.WBC >12000 or <4000 == no (8700) (D/C: 2/4) 所以入院时抽gas表示还未sepsis, 可是之後 作ECG时发现 HR 上升到104, 这样就符合两 了, 表示可能已经初期sepsis, 且看HCO3- 表示有轻微代偿现象(之前抽gas时) 2.因为endocarditis造成身体stress, 所以 产生了新的ulcer, 造成Hb低到5.8, 也因为 这样所以开始时医生以为是ulcer造成的感染 就忽略了endocarditis的可能, 所以是个疏忽 的地方. 3.且因为发烧超过38度符合Duke criteria的 一个minor (所以现在有 一个major + 一个minor了 ) 6/6 BP: 80/50 1.因为出血造成hypovolemic shock. mornining 6/6 BP: 158/100 1.所以就开始输血, 然後血压回升, 可是 evening 为什麽本来控制好的BP又突然在输血後 BP: 39.2 发烧到39.2度呢? A:假设原本他身体有100%的免疫去对抗 这只菌的进展, 但是突然又有新的 ulcer出现, 所以就要调60%的免疫去对 抗ulcer出血造成的肠内菌感染, 於是 就算这只菌毒性不高也可能在这个时候 扩大感染的范围, 所以就在此时体温上升 且应该已经藉由vegetation产生的septic embolism到脑部血管末端造成vasculitis , 但是因为超音波的误诊扫心脏valve时 没有看到vegetation, 所以就在这时犯了 第二个错, 因为没有警觉的去做脑部的 血管摄影看看血管末端有无阻塞住, 这很 重要, 不然就会像这个case一样造成最後 血管破裂大脑出血. 4.6/10 blood culture: 1.这天culture已经出来, 通常看到这只 group-D non-enterococcal 菌会直接经验性的诊断为endocarditis, streptococcus 但是这时还是未赶快去做血管摄影, 或者 脑部CT(有排但是还没做到就脑出血死亡了 , 所以他的CT图是死亡後才做的) 2.这支菌符合了Duke criteria的一个major (所以现在有 两个major + 一个minor) 6/11 nuchal rigity 1.这时出现颈部僵硬等脑膜炎会出现的症状 retinal vasculitis 还有视网膜血管发炎, 表示这时之前 Roth's spot vegetation产生的septic embolism去塞住 Lunber puncture: CSF感染 血管, 细菌已经经由微弱的血管壁去侵犯 到大脑实质组织, 所以这时应该也有 cerebritis了, 然後大脑整个发炎产生了 脑水肿, 所以之後CT上才会看到严重的 脑室herination, 又因为後来抽CSF证实 有感染, 所以可推测大脑感染後又感染 到脑膜处造成脑膜炎的症状出现. 2.而这时候作眼底镜检查时後发现可看到 Roth's spot, 什麽是Roth's spot呢? A: 为valve产生vegetation後再产生 许多的septic embolism, 然後塞到 眼底的血管产生中间白色周围红色 的图样, 中间白色是血栓, 周围红色是 细菌侵犯卡住的血管壁产生的发炎反应 所以这时候发现有Roth's spot的现象再次 说明之前的超音波检查是有miss的. 而一般如果作 TTE ( Transthoracic echocardiography )没有发现vegetation 时但是又有警觉心觉得可能有, 就会加 作 TEE ( Transesophagic echocardo- graphy )准确率会高很多, 但是就是这时 没做导致之前的那个失误点. 3.由於这时有发现Roth's spot, 所以算是 Duke criteria的一个minor. ( 所以最後是 两个major + 两个minor ) 6/13 sudden sever headache 1.由於脆弱的血管壁遭受脑内herniation intracerebral hemorrhage 的挤压还有这为病人因为处在一个stress 的情况下血压不稳定造成血管内的压力 起伏不定, 这种内压外挤的情况造成他 最後血管破裂而hemorrhage而死亡. 2.由他死亡後的CT图看来脑部的病变有三种: (1)脑室因为严重水肿导致herniation (2)有很多septic embolism塞在小血管 造成血管末端多处的破裂出血, 此处 可参阅PPT或者课本内由於septic embolism 造成多处较小出血的图样 (3)有类似aneurysm的破裂出血图样, 在CT上又刚好邻近herniation处, 所以推测有因为septic embolism进展 到septic aneurysm的破裂出血. 6/14 death 总结: 由於拔牙感染Group-D non-enterococcal streptococcus, 所以造成心内膜炎, 然後由於stress产生新的ulcer造成免疫的调虎离山使vegetation产生, 然後 septic embolism掉入多出脑内血管末端, 由於感染快速从血管感染到大脑实质 然後再到脑膜产生脑膜炎, cerebritis再造成大脑严重水肿产生脑室herniation , 由於血管壁的脆弱加上内压外挤造成 1.多处的septic embolis 破裂出血 2.一个 septic aneurysm 破裂出血 , 然後就bye bye 了. 失误点: 1.开始产生sepsis时因为有ulcer所以造成误判以为是ulcer染感所以没有想到 心内膜炎, 所以更不会想到大脑去! 2.发现可能有vegetation时用TTE扫不出来没有用TEE去追加诊断率造成忽略! 3.其实他抗生素也用错了(李原地说的) 4.觉得有脑膜感染後CT没有来得及做就脑出血, 不然就可以开刀用clip夹住 脑血管阻塞处使之不会造成破裂出血. 重点: 1.共有 2 Major + 2 Minor 2.Group-D non-enterococcal streptococcus 易从拔牙造成心内膜炎 3.Roth's spot是什麽鬼东西? 就这样吧...干 突然变超冷! --

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