来来来,让专家给你们解释: 氰化物中毒怎麽办？ 黄欣怡药师 花莲慈济医院药剂科 日前因为知名提神饮料遭千面人放入氰化物，使五名民众误食造成一死四重伤 的悲剧，震惊全台，一度造成社会的恐慌。所幸这件事在千面人被捕後，总算 落幕。由此事件的过程，我们见识到氢化物的可怕毒性及致命力，身为医疗人 员的我们，对於氰化物中毒应具备哪些基本知识呢? 氰化物在何处？ 了解病人是否曾暴露在氰化物的环境下，能有助於判断此病患是否为氰化物中 毒。那麽氰化物存在何处呢？氰化物主要以几种形式存在，一种为氢氰酸(Hydrogen cyanide，HCN，prussic acid)具有挥发性，闻起来有杏仁味；在合成纤维的 工厂常会使用，另外烟燻式的除虫消毒剂也常含有此物。 另一种则为盐类型式存在的氰化钠或氰化钾；氰化钾及氢化纳广泛使用在冶金 术、电镀工厂、珠宝及金属的清洁、皮革的去毛及部分土壤的消毒等。另外有 些氰化物的前驱物，在人体中会经由酵素的催化而形成氰化物，包括含有苦杏 仁素(amygdalin)的植物如苦杏仁、桃李科植物的果仁、木薯和特殊的竹芽等， 或是用来降血压的药品sodium nitroprusside。 此外，聚氨酯(polyurethane)、乙烯(vinyl)及丝等含氮的聚合物在燃烧後所产 生的烟，也有可能产生大量的氰化物须注意。 氰化物对人体有哪些伤害？ 致毒机转:氰化物可以由呼吸道及黏膜快速的吸收只需几秒的时间，在肠胃道及 皮肤的吸收则稍慢。在吸收後氰化物可以快速的分布到红血球及需氧的组织。 之後，氰化物会经由rhodanese或β-mercaptopyruvate- cyanide sulfur transferase两种酵素的作用变成没有毒性的硫氰化物(thiocyanate，HSCN)， 最後经由肾脏排除。 虽然，氰化物会在人体中会被去除毒性，但此仅止於微量的氰化物。由於氰化 物吸收快，毒性作用快故常在人体尚未启动去毒机制时，就已经中毒。 氰化物对於金属有很高的亲合力，它可以在几秒钟之内快速的结合到complex IV 上含三价铁(Fe3+)的cytochrome a-a3，而complex IV位於粒线体胞膜上，是电 子传递链的的最後一个步骤，氰化物终止了的电子传递链使complex IV无法提 供电子给氧分子，因此扼杀了细胞对氧分子的利用而缺氧并造成细胞内能量(ATP) 的耗尽，最後使细胞失去功能。 临床表徵: 在暴露於氰化物後数秒至数分钟之内组织就会发生缺氧的情形，影 响最大的当然是高需氧的器官，心脏及中枢神经系统。由於氰化物使组织无法 利用氧，因此静脉血含有大量的氧堆积，因此临床上可看到静脉动脉化 (arterialization)及静脉血色鲜红的情形。氰化物中毒的临床症状的严重性主 要与摄入的途径及计量有关。暴露於小於50 ppm的大气中浓度数小时後会有焦 虑、坐立不安、心悸或头痛的症状。在大气中浓度100 ppm时暴露将进30分钟则 可能致死，高浓度的暴露很快就会出现心博过速、呼吸困难、昏厥及抽筋的症 状。若是大气浓度超过270 ppm则马上会昏迷及心血管功能衰竭。若是误食盐 类氰化物则在数分钟之内就会出现症状，因为氰化物具有腐蚀性因此食用後口 腔会有灼热感。在致死计量方面，只要食用50 mg就有可能致死。 LQY:基本上都不是数秒钟,要数分钟. 氰化物中毒如何治疗？ 若是可以取得解毒包则在最快的时间内给予解毒剂治疗。可以先给予100 %的氧 气，若是病患因口服氰化物而中毒可在氰化物未完全吸收前洗胃或投与 1 g/kg 的活性碳，但所有的处理不可以延迟解毒剂的给予。 解毒包之药理机转: 氰化物的解毒包主要是提供另一个目标来和氰化物结合，使粒线体上的电子传 递链系统可以再度启动。解毒包中包括12安瓿amyl nitrite吸入剂、2安瓿10 ml 的sodium nitrite (NaNO2) 注射剂及2安瓿50 ml的硫代硫酸钠 (sodium thiosulfate ; Na2S2O3)。Amyl nitrite及sodium nitrite可以氧化血红素中 的二价铁使血红素( hemoglobin )变成变性血红素( methemoglobin )，变性血 红素会与氰化物结合後而形成毒性较低的cyanmothemoglobin4。而硫代硫酸钠 则可以提供硫基透过体内rhodanese的催化而将氰化物变成毒性低的thiocyanate。 如此，双管齐下将氰化物的毒性减至最低。 化学反应式如下: NaNO2+ Hemoglobin Methemoglobin HCN + Methemoglobin Cyanmothemoglobin Na2S2O3+ HCN + O HSCN解毒包的使用方式3: 每一包解毒包可提供两位成人使用或一位成人使用两次。 使用方式如下： 1. 在无法静脉注射之前，打开amyl nitrite安瓿并以手帕或纱布包住後，放在 病患嘴巴前吸入15分钟，休息15分钟，重复此步骤直到病患可以静脉注射sodium nitrite。 2. 停止供给amyl nitrite，改由静脉输注300 mg的sodium nitrite (10 ml of a 3 % solution)，输注流速约每分钟2.5到5 ml。小孩子的建议剂量为6到8 ml/m2 相当於0.2 ml/kg，但是总计量不可超过10 ml。 3. 之後，立即静脉注射12.5 g ( 50 ml of a 25 % solution ) 的硫代硫酸钠。 孩童建议剂量为7 g/m2，总计量不可超过12.5 g。 4. 在使用解毒剂後，仍需继续观察病患至少24到48小时，若是还有症状出现可 再次给予半量的sodium nitrite及sodium thiosulfate。使用时应注意，因为 sodium nitrite及硫代硫酸钠过量时会造成致命性的变性红血球血症，且amyl nitrite及sodium nitrite中的nitrite会造成血管扩张而降低血压。因此，孩 童及血红素低的病患应注意剂量，而无法确定为氰化物中毒的病患则应避免使 用。 还有其他的解毒剂吗？ 因为nitrite仍具有毒性及副作用，因此有必要再寻找更安全及有效的解毒剂。 含钴的物质与氰化物有很高的亲合力，其中dicobate edetate在英国广泛的用 於治疗氰化物中毒，虽然有效但是仍然有很大的毒性，因此其临床应用仍有限。 维生素 B12的前驱物hydroxycobolamin ( Vitamin B12a) 用於治疗氰化物的中 毒在法国已行之多年，现今在美国也已广泛的使用。Hydroxycobolamin单独使 用於氰化物中毒时，其结构上的氢氧根 ( hydroxyl group )会被cyanyl group 取代而产生没有毒性的cyanocobalamin ( Vitamin B12)，因此不会造成对人体 有害的副作用，只会产暂时性的皮肤变红及尿液变色5。而与硫代硫酸钠并用时 ，则会和氰化物产生thiocyanate，并且具有加成性解毒作用。 Hydroxycobolamin的建议使用剂量为5 g 静脉输注2.5小时。 4-dimethylaminophenol ( DMAP ) 能快速的产生变性血红素而与氰化物结合， 德国有在使用。它虽然不会像nitrite会产生低血压的副作用，但可能造成肾衰 竭；最大的好处就是，即使病人事後确定不是氰化物中毒，也不会产生太大的副 作用。 认识氰化物的特性及中毒迹象而在最短的时间内作正确的诊断，并即时给予解 毒剂的处理，是减低氰化物不幸中毒最重要的原则。藉由千面人事件，希望有 关单位能再加强氰化物的管理，使民众更了解氰化物的特性以避免暴露於危险 环境，提醒医疗相关人员要更清楚氰化物的中毒的处理方式，将伤害减至最低。 LQY曰:马盖先就老皮的办法是从现场找最适合的药剂,但那可不是最好的办法. -- 作者外出取材,下回休刊. http://gps.wolflord.com/ --

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