前情提要：几位在校生来拜访我，简单分享在此 Q：请问是否有健保审核，无理退件的经验？ A：偶发的挑剔性质(不具敌意的)核删应该永远不会消失，像最近有医师抓ICD码正确性， 我的看法是有点走火入魔。(具敌意的)无理核删的状况当然会有，但是近五年中区的 健保审查比较少这样动刀核删。业界中耳闻目前台北区(北北基宜、金门连江)比较严 格，随机抽审多、指标抽审多、砍的也多。(等一下苦主应该会来推文) 不过中医总额的审查是「病历无去识别化」的，所以审查医师审查时很清楚他在 审谁的病历，应该也同时会看到抽审指标。同一区当中偏远地区的诊所有可能比较会 被轻轻放下。 Q：面对健保局抽审病历，平时开立处方有无特别的眉角 ex 适合病人的药物不符合健保 核可的适应症，此时选择修改病历上的适应症，抑或者请病人自费？这些项目不给付 是合理的吗？ A：中医审查比较少用「适应症」去检视病历，大多抓「病历雷同、就诊次数过多、慢性患者 病情稳定的不必要回诊、明确违规的状况」。 其实额外自费(甚至本质上是违规的)收费的状况在业界很常见，北部尤其盛行。 当健保给付难以满足医师在经济考量上的期待与安全感需求时，自然会产生这个现象 。我不打算评论这现象合不合理，需求永远引导供给。有问题产生就要面对，不然问 题就会越来越恶化。 现在(指2019年的现况)健保署想的是「尽量把所有药品、服务纳入给付，然後总 额不增加」，医师想的是「尽量开发健保不给付的项目」。二者自然有冲突。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 123.204.104.242 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/CMstudents/M.1572773746.A.AB6.html