中医临床训练报导(一)：「中医医疗机构负责医师训练计划」的困境与挑战 http://ppt.cc/HsDsL 欧世宸ab、李育权a、蔡璧卉a、邱汶珊a a中国医药大学学士後中医学系教育权利部部长(第29届) b台湾医学生联合会(第27届)中医事务委员会主席 本文已刊登於研精医讯第101期(2014/06) 前言 医学教育与一般教育有着截然不同的特性－除了知识技能之外，医者更需有能力运用广博 的知识，替患者解决问题。然而这种能力，只靠大学教育是不够的，因此多数医师都需接 受大学毕业後的训练。藉由探讨103年起实施之中医师医疗机构负责医师制度所面临的问 题，来省思中医师的毕业後训练该怎麽进行下去。 中医毕业後训练的制度化 基本上，医学教育分为在校的基础教育与毕业後教育两大块，而毕业後教育又分为分科训 练与继续教育(表一)。在西医，分科训练中再分为常听到的毕业後一般医学训练(PGY, postgraduate year)、专科训练、次专科训练。其中通过PGY就能取得西医医疗机构负责 医师资格，而通过专科与次专科训练，才得申请健保给付，继续持有执照则需进行继续教 育。反观在中医毕业後训练中，103年以前只有续存执照的继续教育。这也是造就中医学 生界里最有趣的现象：「一边读书、一边拜师」，若不拜师，在毕业後面对临床上无人指 导的情况是令人担心的。卫生福利部中医药司希望将中医毕业後教育纳入国家政策之中， 让学生毕业後能在有经验的指导医师之下，一边接触患者，一边学习，甚至未来推行中医 专科制度[i]。最佳的做法是全面施行中医PGY训练。然而在实行面上，中医市场的结构是 诊所多於医院(约9:1)，医院无法提供足够的受训名额给毕业生。另一方面，实行PGY要先 具有临床技能考核办法，才能检定受训成效。考核办法相关单位已着手规划，但仍未完成 的情况下，无法推行中医PGY，因此，中医药司退而求其次，改推行负责医师训练计划。 表一、医学教育三阶段的比较 医学基础教育 毕业後医学教育 医学继续教育 中医师 学校教育 负责医师训练计划 继续教育学分 西医师 学校教育 毕业後一般医学训 练专科训练次专科训练 继续教育学分 「中医医疗机构负责医师训练计划」的现行制度 「负责医师」的白话意思，就是成为医疗机构的负责人，也就是成为具开业资格的医师。 在103年以前之毕业生，只要执业登记(执登不限场所)两年後，即可取得负责医师资格。 然而在103年以後之毕业生，则需在(1)教学评监合格的医院，或是(2)办理「负责医师训 练计划」的中医医院中，执登两年才能取得负责医师资格[ii]。主要的法源是来自医疗法 第18条第2项[iii]与卫署医字第099026030号公告[iv]。现行制度[v]总共分为三种(图一) ，第一种的「主训」模式，完全在主要训练(主训)医院中接受训练。第二种则是「共训」 模式，主要是因应某些主训医院中的五大科别(内、妇、儿、针、伤科)不完全的情况下， 主训医院可与其他医院或诊所签订合约，组成共同训练的模式。前两种训练的执登皆是在 主训医院。第三种是「代训」模式，执登是在非教学医院(多为诊所)，但送至主训医院进 行训练。这三种训练模式，都只有主训医院能够向中医药司申请训练计划。训练的具体内 容包含基本课程、五大科别(含中药局)、急诊与西医一般医学训练等八个部份(表二)[vi] ，以每周40小时，一个月四周来计算训练时数。受训医师的学习护照目前也建制线上管理 系统[vii]，方便掌握训练时数的累计。 11347995_10205587477300634_23371693_o 表二、训练课程比较 负责医师训练课程注1 中医医学生实习内容注2 课程名称 课程时数(周数) 实习科别 期满周数(小时) 基本训练注3 40小时 无 无 中医内科 7个月(28) 中医内科 18周(720) 中药局 1个月(04) 无 针灸学科 4个月(16) 针灸学科 9周(360) 中医伤科 4个月(16) 中医伤科 8周(320) 中医妇科 2个月(08) 中医妇儿科 9周(360) 中医儿科 2个月(08) 急诊 1个月(04) 无 无 西医一般 医学训练注4 3个月(12) 无注5 无 注1：更详细内容请参阅「中医医疗机构负责医师训练规章-10212」 注2：实习周数请参阅「医师法施行细则第1-3条」 注3：基本训练包含医疗伦理、医疗法规、感染控制、医院管 理、医疗品质、医疗文书写作，时数与内科时间重叠。 注4：内科系8周，外科系4周。 注5：目前四校五系之中医医学生皆有安排西医见习学分。 争议点 去年在中医药司主办多场座谈会中，学生团体最大疑虑来自以下数点： 容额与名额 「容额」是指中医院所理论上能收容的「最大受训人数」。在医院里，是以「指导医师」 数乘以四来计算，也就是一位指导医师要带四位受训医师；在诊所中，一位指导医师只带 一位受训医师。现行71家教学医院中，有235位指导医师，理论能收940位受训医师。但「 名额」是指医院实际招收的人数。102年度医院只招收84位住院医师，103年首届计划(含 主训与共训)只有136位受训医师(R1+R2)[viii]，显然名额是不足以含括毕业生人数。 经费来源 上一届四校五系学生团体的努力，加上立法委员的大力协助，由原先一千万元预算提高到 三千多万元。103年度预计补助170位，每人每月1.5万。由於此经费是挪用其他经费[ix] ，不得补助人事费用，各医院囿於营运成本考量，仍不愿多招新进中医师。而明年需供二 届340位的经费只编列五千多万元[x]，更突显经费不足。可见经费与名额实为问题的一体 两面。 训练品质 对於品质的要求，学生的着眼点在於受训场所的「公平性」。主训模式是原先最合理公平 的制度，至少在标准上都是受过教学医院评监的场所进行训练。但在共、代训模式之下， 部份训练课程会移至诊所进行，而哪些诊所可以进行训练，则是经由「行政审查」、「专 家审查」与「实地审查」三部份来决定。今年又新增「协同训练诊所遴选机制」来做事前 评估。这样的审查与遴选严格程度与教学医院的标准是否一致，无从得知，无法保证两者 之间的受训成效是否一致。共代训模式是为了解决医院无法提供充足名额所产生的配套做 法，而医院名额又与政府补助经费密切相关。因此，最大的徵结点仍在於：政府单位没有 规划充足的预算。 训练课程 仔细比较表二的课程内容，会发现与中医实习的规范[xi]几乎大半重覆。参照西医师与牙 医师之临床训练，其跟诊、教学诊，看诊与医疗行为的操作上，皆有明确的规范。在牙医 师二年期PGY中，更明订看诊诊次与值班规定[xii]；相较之下，负责医师的训练课程 [xiii]，看不出有哪些是实习学生不能执行的。因此与病人接触的程度，会依各教学医院 的内规而有所差异。这样是否能让已具执照的受训中医师有足够的临床经验？或只是多两 年的临床观摹与纸上作业？这些都仍有疑虑。此外，受训医师於西医课程训练期间，受医 师法第28条[xiv]之限，仍只能以见习身份训练，与中医学生的西医见习一样。一般而言 ，前端医学生的基础医学教育是由教育部主政，而领有执照医师的训练是由卫福部负责， 训练内容重覆的问题，突显出中医医学教育前後两端安排上未有妥善遘通与衔接。 困境与挑战 经费在哪里？ 对於经费之看法，早期学生团体与中医药司的分岐，是「先有蛋再有鸡，还是先有鸡再有 蛋」的问题。中医药司认为，当所有的医事人员早都进行毕业後训练，中医若不及早施行 ，恐被边缘化。其次，负责医师制度亦可阻挡海外中医师取得合法开业的难度，而保障国 内市场，因此主张先推行，再逐年依成效争取经费。但学生的看法正好相反，认为国家在 制定政策时，应先准备妥善再进行。目前现况是卫福部仍未规划年度预算来施行此计划， 而是从各个不同预算处挪用而来。两种作法熟是熟非难以定论，但经费的缺乏是双方皆有 的共识，但以多次座谈会的情况来看，以中医药司的层级恐难以争取更多经费。 诱因在哪里？ 医疗虽是济民之职，但医院必是营利之角。西医由於依赖大量复杂性的仪器，使得健保对 於同一疾病的诊察，在给付上会依医院等级而有所不同，医院处理的疾病也远比诊所来得 复杂且繁多。中医诊疗却没有这样的倾向，在医院与诊所之申请费用皆一致。站在经营的 角色，院方多付劳务来训练未来不会留在院内工作的受训医师，实为不利。以往若招收二 位住院医师，经漫长两年训练之後，或许会有一位留下，或是全留下。但此政策推行之後 ，纵使医院招收名额不变，也会有被其他诊所强力挖角之虑。毕竟这些会是市场上唯一可 以开业的中医师了。中医在医疗模式上的保守性，近年来，许多前辈的努力之下，试图开 发与一般门诊不同的领域，例如健保给付增加了「特定疾病门诊加强照护[xv]」、「复杂 性针灸[xvi]」、「复杂性伤科[xvii]」等。日前正在试图建构的「中医日间照护[xviii] 」、「中医住院[xix]」，都是为了突破在公共医疗里的中医供献度，但有可能是额外经 费的来源吗？。 师资分布？ 共训与代训模式，主因是为了解决教学医院容额与科别不足的情况而设立，但同时也破坏 制度在训练品质上的一致性。中医药司曾提及，共、代训亦可网罗诊所中具有实力且想教 学的医师，未尝不是同学的福气。但首届103年的审核通过名单之中，只有2位代训医师， 医院为何要花成本训练一位未来不属於他们的学生？未来共、代训能扩增的效应究竟有多 大？依现行的制度来看，中医药司是抱着且战且走的态度了。 学生意愿？ 根据四校五系的调查，大部份学生愿意加入此计划[xx]。但前中医药司司长指出，有学生 私下请愿表明不想待在医院进行训练，因此开放共、代训是为了这些人的权益。显然学生 意愿分布情况亦有出入。在思考制度设计之时，除了少数人的基本人权该保障外，更需考 量制度设计的初衷。若负责医师制度是为了「提升培育具有全人医疗能力之中医师，促进 中医医疗机构健全发展[xxi]」，共、代训的院所能够提供吗？其评量的机制是否恰当？ 如果加入诊所利大於弊，当初又为要何画蛇添足，以此计画将多数人限制在教学医院内？ 这些都该纳入考虑。 法律该保障吗？ 规范103年起中医取得负责医师资格的是99年9月公布的卫署医字第099026030号公告，而 103年首届的毕业生是於98年度入学的，这样是否有违反法律信赖原则？经洽询律师意见 後[xxii]，得到的回应是「没有」。因此103年实施是合法的。然而若因行政制度上的设 计，使得取得负责医师资格之权利被影响，而抵触了宪法所保障的工作权，将有违宪之虞 ，行政单位不可不留意。 中医市场变动？ 目前在市场上执业的中医师总计有6272人[xxiii]，103年将新增250人[xxiv]，104年将有 295人[xxv]，而到106年将有340名毕业生[xxvi]投身职场。若考量本身意愿、国考通过率 与双主修之学生，整个训练名额在106年至少要提升至260名以上。倘若没有，开业中医师 的人数下降，将产生大量的聘顾中医师。依据卫生署中医师人力发展评估计划[xxvii]中 ，以目前情况评估下，100年至110年间每年平均增加额外的供需在65~133人之间。若又加 上整体开业中医师人数下降，聘顾中医师数量必然供过於求，薪资与劳动条件的下降都是 可以预期的。这更显示中医医学教育的前後端(教育部与卫福部)，忽视医事人力管制，而 广设学士後中医学系，再加上负责医师制度之影响所致。 结语 政府有意愿将中医师毕业後训练纳入政策之中，是肯定中医师对民众健康照护。无论是负 责医师制度或是未来的中医PGY，某种程度上，是希望将毕业生临床後到处拜师学艺的情 况，提供制度化的训练。制度化是把双面刃，一方面容易流於僵化，但也有助於整体中医 师品质的控制。首届毕业生将於今年十月左右取得执照，究竟目前有多少人已经申请成为 住院医师，或是共代训的学员，还不得而知。但今年各医院招收住院医师，已有出现一个 名额超过20人以上应徵，未来名额持续不足的情况下，竸争将会越演越烈。再加上每年供 过於求的中医师人数，对中医市场的影响性，也将在数年後显现。这些问题需要中医界的 产、官、学多方面沟通与配合才有办法解决。 全文完 [i] 中医在唐代以後的官方医学机构之中，皆有专科设立，请自行参阅中 国医学史。 [ii] 依据医疗法第18条第2项与卫署医字第099026030号公告 [iii] 医疗机构之负责医师，应在中央主管机关指定之医院、诊所，接受二 年以上之医师训练，取得证明文件。 [iv] 自103年起，中医医疗机构负责医师训练场所，为经教学医院评监合格 之中医部门及经中央主管机关指定办理中医医疗机构负责医师训练训划之中医医院。 [v] 103年度健全中医师临床训练制度计画申请作业须知1021204-核定版 http://cpgy.mohw.gov.tw/upload_resource/link_webs/130310488161875000.doc [vi] 详细请见「中医医疗机构负责医师训练规章-10212」 http://cpgy.mohw.gov.tw/upload_resource/link_webs/130364844251562500.pdf [vii] 中医医疗机构负责医师管理系统 http://cpgy.mohw.gov.tw/Default.aspx [viii] 103年度主要训练与核心医院补助受训医师名额及经费一览表 http://cpgy.mohw.gov.tw/upload_resource/link_webs/130389459363437500.pdf [ix] 依「医疗事业奖励办法」第2条第1项第5款 [x] 中医药司蔡科长於103年2月23日「如何落实中医医疗机构负责医师训 练计划座谈会」之报告。 [xi] 中医实习周数请参考医师法施行细则第1-3条。 [xii] 卫署医字第1020271970号。政院卫生署103年度「二年期牙医师毕业後 一般医学训练计画」修正公告(附件)。每周不得低於9诊，最高不得超过12诊。值班训练 平均不超过三天1班。 [xiii] 负责医师训练课程乃是由中医药司所举办之专家共识营所定之规范。 [xiv] 医师法第28条：未取得合法医师资格，擅自执行医疗业务者，处六个月 以上…。但合於下列情形之一者，不罚：在医疗机构於医师指示下之其他医事人员。 [xv] 卫部保字第1031260039号，支付标准代码第四部第九章，含小儿气喘、 小儿脑性麻痹、脑血管疾病及颅脑损伤。 [xvi] 卫部保字第1031260039号，支付标准代码附表4.4.2 [xvii] 卫部保字第1031260039号，支付标准代码附表4.5.2 [xviii] 建构中医日间留院观察照护模式(101年中医药司研究计划 CCMP101-RD-024) [xix] 中医住院纳入健保可行性评估(101年中医药司研究计划 CCMP101-RD-027) [xx] 四校五系中医学系/学士後中医学系系学会於102年度上学期所做之调查 。 [xxi] 请参阅「103年度健全中医师临床训练制度计画申请作业须知」首段。 [xxii] 中医负责医师制度相关法律问题研讨会(103年3月21日)。 [xxiii] 资料来自中医会讯第310期第六版之全国各地会员分布表。 [xxiv] 长庚大学中医学系50名，中国医大中医学系100名，中医医大学士後中医 学系100名。 [xxv] 教育部於99年新设立义守大学学士後中医学系45名。 [xxvi] 教育部於101年新设立慈济大学学士後中医学系45名。 [xxvii] 行政院卫生署101年度科技研究计划「中医师人力发展评估计划」 --

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