第五组 9802039 陈仪声 9802002 苏孟夏 9802006 林跃钦 9802010 管佩宇 9802014 洪惟政 9802029 杨舜智 9802033 苏　锐 9802458 林俊言 9802462 王祥玮 9802009 温正扬 101(1)消化暨营养系统Case Study 教案 胰脏癌合并阻塞性黄疸 (Pancreatic cancer with obstructive jaundice) 一、课程目的: 本教案为胰脏癌病例，以阻塞性黄疸为主要临床症状表现。希望藉由本教案的研读及 讨论，让学生学习肝胆胰脏相关解剖、正常的胆汁代谢生理、产生黄疸的病理机转、及阻 塞性黄疸的成因与临床表现。引导学生经由病患病史、理学检查、实验室数据的判读、及 配合影像学的检查，做出正确的监别诊断。同时，学习胰脏癌的临床症状及徵候、诊断与 治疗。 二、临床案例: 六十四岁的张天赐，务农，身体状况一向良好。平常有抽菸及偶而喝酒的习惯。两个 礼拜前，原本黝黑的皮肤开始变黄，小便呈深茶色尿，大便呈灰白色便。张先生原本不以 为意。但後来上腹感到闷痛，胃口逐渐变差，合并体重减轻。张先生於是到某诊所就医， 然後被转诊到某医学中心做进一步的检查及治疗。经过详细的问诊後，张先生的理学检查 显示他的意识清楚，生命徵象（体温、血压、心跳、呼吸）正常。结膜无明显苍白，但巩 膜呈现黄疸且皮肤泛黄。颈部无肿大淋巴结。腹部外观平坦，肠音正常，但扣诊显示肠气 增加。触诊柔软，上腹有轻微压痛，但无反弹痛（Rebound tenderness）。右上腹部可触 摸到肿大的胆囊（Courvoisier’s sign）。无其它异常徵候（no Murphy’s sign or shifting dullness），也没有肝脾肿大的情形。四肢活动正常，无水肿。张先生的实验 室检查结果如下：(省略,见CS教案) 在初步的检查报告出来後，张先生在医师建议下，接受了进一步的影像学检查。腹部 超音波及电脑断层摄影显示胰脏头部大约三公分的肿瘤压迫总胆管（Common bile duct） ，导致胆管及胆囊肿大。张先生随後接受内视镜逆行性胆胰管摄影检查（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）。除了在狭窄的总胆管放置胆管支架引 流外，同时也施行内视镜胆管切片及刷拭细胞学检查（Endoscopic biliary biopsy and brushing cytology）。几天後，张先生黄疸逐渐改善。但病理检查报告显示为恶性肿瘤 。医师向张先生及家属说明病情，并和家属讨论沟通後，决定采取进一步的治疗。 三、讨论题目: 1. 请说明为何胰脏头部三公分的肿瘤会压迫总胆管，导致胆管及胆囊肿大。(1人) 2. 请说明皮肤变黄，小便呈深茶色尿… 等生理与病理现象的原因。(2人) 3. 请说明胰脏癌(Pancreatic Cancer)与胰脏炎(Pancreatitis)之监别诊断(可能成因、 临床症状)。(2人) 4. 何谓黄疸（Jaundice）的定义？并请说明不同黄疸类型的病患，在临床表现、实验室 及影像检查上之区分方式。(2人) 5. 请说明总胆管及壶腹附近的恶性肿瘤 (Periampullary tumors) 可以源於何处? 组织 学形态可以是那些?临床诊断上如何区别﹖(2人) 6. 请说明胰脏癌的可能治疗方式、用药及预後?(1人) 四、参考资料: Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine (2011). 18th edition. McGraw-Hill. Sherlock S. Diseases of the Liver and Biliary System (2011). 12th edition. Blackwell Science. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Gastrointestinal and Liver Disease (2010). 9th edition. W.B. Saunders. Woodley M, Whelan A. The Wahisngton Manual of Medical Therapeutics (2012). 33th edition. Bickley LS, Hoekelman RA. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking (2010). 10th edition. 中国医药大学附设医院内科部消化系病房医疗工作手册第六版2010 解剖、组织、生理、药理、病理等学科参考教科书 先挑先赢 10/2 晚上七点前寄给 [email protected] 因为10/3就要交罗 --

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