热腾腾的判决书来罗，虽然不是判例，但是能稍窥实务见解（以下都是重点摘录） 98,保险上易,11 主旨：被上诉人败诉(保险公司)，因金额未达门槛，不得上诉第三审 甚且，系争附约系被上诉人依大数法则计算风险後，而推 出之任意性医疗保险。衡诸一般经验事实，被上诉人向不 特定人招揽系争保险时，即以现行全民健康保险给付之标 准，尚不足完全保障被保险人因未来发生疾病或伤害所受 医疗照护费用之损害，故应附加系争附约，以预先分散风 险作为号召，此亦为要保人投保系争保险之系争附约之主 要目的。因此，被上诉人辩称：系争附约第3条关於「住 院医疗保险金」之约定，须以上诉人有住院医疗之必要性 ，且系於其住院是否符合全民健康保险给付云云，显非可 取。盖若如此，系争附约对於上诉人之保障有限，应非要 保人投保之目的。况果如被上诉人所辩内容，被上诉人应 将之列入系争附约内容，而非透过片面解释，而否定上诉 人之请求。 惟查，系争附约第3条约定「被保险人於本附约有效期间 内，因第2条约定之疾病或伤害，『经医师诊断必须入住 医院诊疗时』，经正式办理住院手续并确实在医院接受诊 疗时，本公司依照本附约给付保险金。」等文字。而系争 附约第3条所称「医师」，依系争附约第2条第7项约定， 系指领有医师证书，合格执业者等节，业已详如上１之(2) (3)、所示。由是可见，系争附约关於住院诊疗之判断标准 ，已明确约定为「医师诊断认定必须入住医院诊疗」，而 关於医师、医院之定义，系争附约第2条第6项、第7项既 有明示。从而，系争附约之文义既已明确，应无别事探求 之余地。 职此以观，上诉人是否必须住院治疗，应以诊治上诉人之 医师，依其专业知识就上诉人当时之病情而为判断，始符 系争附约第3条之约定意旨。若有无住院之必要，尚须由 被上诉人或法院委由其他机关监定，则系争附约第3条之 文字，当载为「被保险人於本附约有效期间内，因第2条 约定之疾病或伤害，经医师诊断必须入住医院诊疗时，经 正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗，且经本公司委 托之特约医院或医师认定有住院诊疗必要，本公司则依照 本附约给付保险金。」等节。是故，原审援引非当时诊治 上诉人之医师作成之台北市立联合医院97年12月10日北市 医和字第09734316800号函回覆之监定结果（见原审卷第 135页至第142页，下称系争监定函）暨上诉人住院期间病 历、护理纪录内容，判决上诉人败诉，要已违反系争附约 第3条约定意旨，非可维持。 至系争全民健保规定，要因全民健康保险目的而设，实与 系争保险契约无涉，尤无引为系争附约解释参考之依凭。 倘系争全民健保规定系属系争附约关於住院医疗保险金约 定之解释依据，则被上诉人应於系争附约载明，方能使不 特定之要保人知悉，而为判断是否与被上诉人缔约之资讯 ，并为两造权益之准则。乃被上诉人未将之列入系争保险 契约或系争附约条款，竟图比附援引而免其责任，足徵其 此部分所辩，要非可采，至为明悉。 结论：要看条款，如果条款已经载明把健保住院作为判准，那就真的不赔 如果没有，请记得要求医师开必须住院的诊断证明。 健保法 保险对象有下列情形之一者，不予保险给付： 二、住院诊疗经诊断并通知出院而不出院者，其继续住院之费用。 健保医疗办法 保险对象有下列情形之一者，特约医院不得允其住院或继续住院： 二、保险对象所患伤病，经适当治疗後已无住院必要。 特约医院对於住院治疗之保险对象经诊断认为可出院疗养时，应即通知保 险对象。保险对象拒不出院者，有关费用应由保险对象自行负担。 从以上诸条文解读，不必要住院→健保不给付 不能反推健保不给付→不必要住院 从条文只能解读出：医师要求病患出院→不必要住院 阿咧...文字游戏 XDD -- ============================================================================== 滚滚长江东逝水 浪花淘尽英雄 是非成败转头空 青山依旧在 几度夕阳红 白发渔樵江渚上 惯看秋月春风 一壶浊酒喜相逢 古今多少事 都付笑谈中 ============================================================================== --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 123.193.32.84 如果医疗院所严格按照规定来，有必要住院则应该都能有健保给付 但是如果医院让病人在有必要的情况下自费住院 健保局会查？卫生单位会查？ 理论上不会主动查 因为这是帮健保省钱呐... ※ 编辑: CrazyMarc 来自: 123.193.32.84 (04/10 01:24) 问题出在健保的认定与商业保险的认定是否必定一致 从法律的观点看来 可以约定一致，也可以不一致 不一致的情况下，以医师诊断、病历、医疗记录做监定 ※ 编辑: CrazyMarc 来自: 123.193.32.84 (04/10 13:49)