作者ksdt ( Make it so)
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标题Re: [分享] B7-9091事实报告(B-17010)
时间Tue Feb 22 20:57:40 2022
※ 引述《tachikoma (塔奇库马)》之铭言:
: 画个重点
: 继续进场通过最低下降高度(minimum descent altitude, MDA)时,
: 能见度虽然受到霭影响,但仍可目视跑道的形状与轮廓,副驾驶员於
: 500 尺呼叫「stable」时,仍可保持目视。持续进场下降过程中,正驾
: 驶员低头检查发动机扭力(torque)、高度表、下降率并调整油门及速
: 度,
: 此时该机进入疏云,
: 确切的高度无法断定,
: 只知道失去目视参考(lost visual contact)时高度蛮低的,
: 持续时间没有很长;
: 当时的下降
: 率约为 660 至 700 尺左右,自动驾驶尚未解除。
: 过程中未注意外面的情况,副驾驶员亦未特别提醒,再抬头时看见跑道,
: 因为觉得高度太低所以呼叫「go around」重飞,
机长的直觉是对的,只是真的可惜晚了那麽一点点
: 拉起机头重飞的过程中听到「碰」的
: 一声,当时依循正常的重飞程序进行收起落架等处置。
: 随後南竿机场塔台管制员告知右边起落架可能受损,但驾驶舱内
: 所有指示与警告灯并未显示异常,起落架指示灯亦显示绿灯。
其实真的蛮可惜的,教官早个一两个拍子推油门,就闪过了
这个好像还不是最终报告对吧?
我刚刚把它看完,真的觉得机长只差一点点就可以闪过
纯粹讨论事实及经过
因为报告里面用台湾的AIP
没有明说下降角度,所以我换算後得到FAF後下滑角度为3.075度
Jeppesen大概会写3.1度吧
那因为我没有飞过南竿,所以下面大家看看就好
欢迎大家讨论
我们就从IAF说起好了
IAF,track mile 15(後面用D15代替)高度三千或以上
IF,D10,高度1900或以上
FAF,D5,高度1900
这个进场如果我带着我那个温柔婉约的小姑娘的话
我会用5200ft越过D15,之後进下滑3.1度
更正:3500过D10,或保持三千在D8.4进下滑道
一路滑到D5(FAF)通过高度为1914ft
接chart的建议高距比(3.075度下滑),通过DF3为1256ft
D2为927ft
就可以一路从IAF用3.1度下滑到DDA 870ft,runway insight? 一翻两瞪眼
ATR甚至可以从TOD就进入3度,带着大概33%的TQ吧,很久没飞不确定了
IAF前我忘了以前抓多少,10NM吧,油门抽乾,VSI趋缓100
可以请天空之城哥现身说法,Dash-8应该不会差太多
那再配合减速减缓下降率,继续待在三度角就可以做到CDO
AIP的3.075度是算到过THR高度为51ft
所以理论上,是可以保持下降率直到flare
再来我们看看事件时间序(取自报告内容)
注1:报告的高度都显示RA,直到最後0.0xNM 才开始有气压高度
而这两者有一定程度差距,参考就好
注2:括弧内高度使用3.075度profile,请关注与注1的高度差距的相关度就好
注3:vsi
蓝色 为飞行员选择VSI,如果我没有理解错报告的意思的话
注4:不确定立荣的程序为何,不过如果飞CDO的话
就只剩在高度低过重飞高度後转上去,这中间都不需要,也不应该再play ALT knob
免得
ALT*一直出来烦人,要做的是监控每个点的高距比,调整垂直轨迹
从D7开始看
RA 2424(2552) 差-128 151kt VSI-384fpm
D6.6 2312(2421) 差-109 141kt -560
D5.8 2143(2160) 差-17 122kt -416
D5.4 2043(2029) 差+14 118kt -368
D3.24 1326(1326) 差 0 118kt -784 这边有被
ALT*影响到 注4
D2.9 1186(1215) 差-29 120kt -640(
-512)
D2.4 1025(1052) 差-27 119kt -528(
-400)
D2.3 1002(1019) 差-17 118kt -416(
-400)
D2~1.6 932~805(921~790) 差+11~+15 119kt -464~-640(
-400~-912)
D0.53 301(442) 差-141 120kt -800(
-304)
-900的效应出现
D0.29 Alt 253(363)差-110 114kt -560(
+96)
按下 go around
D0.085 Alt 221(296.71) 差-75.71
推 RAMP
D0.061 Alt 221(288.89) 差-67.89
南竿21跑道高度 218ft
飞机不会说爬就爬,对,这 3英尺 就这麽沉了下去,决定了轮胎擦过去
那这边就要讨论一些不利因素
首先是机种限制
这是ATR的硬伤,她没办法飞FPA
造成飞行员只能用VSI去带
以这个案例来说,进场速度 120kt,每分钟前进两海里
3.075度的下滑需要 -652fpm,造成飞行员必须不断在
-600及
-700来回选择
够GY的人。。。
对不起,够精确的人他就会计时30秒,每半分钟换一次
再来
我如果没记错的话,ATR在下降前可以在FMS选择下降角度
用那个角度会显示应该的下降率
那因为我没有用ATR飞过RNP进场,所以我不知道南竿他会显示什麽角度以及能不能改
报告也有提到,立荣的ATR没有选配VNAV,所以就会回到刚刚说的
飞行员必须自己选择下降率,配合PFD右侧的高度差显示来调整下降率
但是那个要验证他的显示有效性,我以前被婊过几次
如果有VNAV,AP挂着,飞行员就只要专注在PL就好
我们从这个硬伤来看这个案例
D7~D5这一段,飞机的VSI在-560到-368之间游移,也许他在追VDEV
又或者机长选了小下降率来减速,不确定他的意图
不过根据我对ATR的印象,这飞机可以在三度角减速
飞行员要做的反而是配合减速要减缓下降率以便待在三度角内
而D5(FAF)後Selected VSI来回范围加剧,最後一口气压到
-900
又乔到
+100
-652fpm 推 -900fpm
换成FPA就是从-3.075度变成-4.24度
习惯操作FPA就知道这变化有多大
所以高度从原本高一咪咪,变成低100ft
PS1 他觉得高了,看报告有一个RNP profile
他的高度其实刚刚好,所以机长可能也被FMS婊了
PS2 每分钟前进两海里,-652fpm变-552,少一百其实角度已经变成-2.6度了
多一百则变成-3.54度,所以用VSI飞FPA,很辛苦
我还没把风考虑进来咧
但是机长的速度追的很漂亮,120不上不下
另外报告也有提到南竿的APAPI
机长认为APAPI参考性不高,我大概能理解他的想法
看图APAPI角度是2.94度,结果我必须飞3.1度下滑
照着图飞下去,看APAPI永远也高
我是真的觉得很可惜
如果机长就这样退休了,生涯最後一把如此作结
觉得有点感伤
ATR教官都真王者,操作的机场也都很硬
在硬体不足的情况下,只能靠你们的软体补强
祝各位都 fly safe (敬礼)
--
Competing against yourself.
It is what it is to be human,
to make yourself more than you are.
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 114.24.235.229 (台湾)
※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Aviation/M.1645534667.A.45E.html
1F:推 Schnell: 推02/22 21:54
2F:推 kting0918: 推02/22 22:01
3F:推 ting445: 推02/22 22:22
4F:推 macings: 然後现在推02/22 22:26
5F:推 SAUN: 推详细分析02/22 22:50
6F:推 summerleaves: 推02/22 23:04
7F:推 Za: 专业推02/22 23:16
补充 1
从报告中的访谈内容可以看到
机长是属於偏保守的类型
他已经说了非精确进场他要略高於下滑剖面
他主要依据PFD的VDEV来调整profile
他一直认为他的高度没有低
他没有明说依据什麽
但是根据前後文,可以看出他相当信任VDEV
他推一把大下降率的那一刻
他的高度反而是最刚好的
所以他真的被FMS婊了
8F:推 noautumn: 专业推02/23 00:10
9F:推 CeciMumu: 推02/23 00:34
10F:推 ahodes: 看来空巴的VDEV 不准是通病.02/23 03:20
11F:推 eric777king: 推02/23 03:42
12F:推 Tamama56: 专业推02/23 05:50
13F:推 zeta: 推02/23 08:11
14F:推 ATR72: 推解说02/23 08:38
15F:推 dennis99: 推~~~02/23 08:56
16F:推 luelue: 推 教官是非常好的总机长QQ02/23 10:48
17F:推 gman1975: 推推文02/23 11:09
18F:推 guestplus: 专业推,现在仅在事实调查报告,还会有详细的调查报告02/23 11:12
19F:→ guestplus: LZN是真的不好降落,机长在报告访谈有提到一些因素值得02/23 11:17
20F:→ guestplus: 大家深思,在政治与利益前,飞安还是绝对的吗?02/23 11:19
21F:推 Guis: 推解说!02/23 11:40
补充 2
下面这张图来自报告内容
标题是:事故前 7 班相近条件航班进场剖面比较图
https://imgur.com/a/uFNKGEw
先强调
我没有要说他们飞的不准,严格讲
是被逼的
原因就是那个ATR阿基里斯腱
先来看3nm,表定1248ft,只有两班低,其他都高
最高的还高了一百英尺左右
2nm,表定921ft,看起来也是都高,将近60ft
只有刚刚低的两班最接近
如果按照 3.075度,应该约在 D1.845 碰到DDA 870ft
这个D1.845相当於VDP,可以保持下降率不改变直到flare
晚於它,下降率势必得大过-652fpm,角度大过-3.075度
才能抓回正常profile
不过按照这张图,每个人碰到DDA的位置相差很大
飞的高的人甚至会晚到D1.5才碰到
最後0.5nm有5个人低,预期应该是开始追APAPI
可以用FPA的飞机任谁都没办法接受检查点高度差到 60 甚至 100
但是我说了,这就是ATR的阿基里斯腱
用VSI去带,多一百少一百,FPA从-2.6~-3.5变化
想要飞准太难了,乾脆就整路故意高
但是高多少,又是门学问
高多少是OK,多少是不OK
你要故意抓FOQA进来,阿这张图不就每个人都中
按照这张图每个人每个点的高度都不一样
最後的下降率一定也不同
总机长都吃了一记闷亏
立荣高层可能要思考个他们能做到的增加稳定度的进场给第一线
22F:推 superfly: 听说华信的ATR可以飞vnav02/23 13:07
23F:推 sanfractor: 这篇内容虽然讲出了ATR飞行上的困难处,但却不是重点02/23 16:52
这个其实在管理层面上还蛮重要的
这样说吧,如果今天是一个ILS
你看到每个人都这样飞的高高低低的,我想你应该没办法接受吧
虽说这个是一个非精确进场,但是假如所有人都飞在那-3.1度上
至少能保证所有人都在同一个page
而不是今天跟你飞,你高高高高高
明天跟我飞,我就要每30秒换一次下降率
後天跟他飞,又一个飞法
我不认为这样的做为安全性高
而且CDFA不就是为了稳定从FAF後减少操作
可是你看每架飞机都不断地调整
我实在没办法说「这是稳定的操作」
而且你这一提,让我想到
不知道他们有没有喊每一里的高度出来
有的话应该会注意到高度低,再看到VDEV应该就会觉得它不准吧
但也有可能因为飞机限制而衍生机队文化出来
总机长都偏好稍高,反而生出「你不可以低喔」
如果每个点都要稍高,高多少OK?
因为每个点都要高,造成高距检查失真
似乎反而因噎废食
蛮好奇他们的作法是怎麽样
24F:→ sanfractor: ,重点是在通过MDA的情况下,一lost visual ref的1秒02/23 16:52
25F:→ sanfractor: 就该内马上决定GA,若是如此那就避开了,没有什麽差一02/23 16:52
26F:→ sanfractor: 点这种事。报告所谓的持续时间没有很长也不知道是多长02/23 16:52
27F:→ sanfractor: ,照叙述应该是超过1秒。没飞过的板友也不用在那酸1秒02/23 16:53
28F:→ sanfractor: ,在final时lost visual ref反应时间1秒很够了。02/23 16:53
嗯,这的确是一个点
但当时外面到底长什麽样,只有他们两个知道
「持续时间没有很长」
但是到底多久,我看内文是看不出来,也不好揣测
可能跟你怀疑的一样,很久,他想撑一下看会不会出去
可能跟我的某次经验一样,从进云到出云比眼睛眨一下还快
气都还没吸完,就不要提喊「go around」了
如果没有这个经验,我大概也会有你的怀疑
第一次访谈
正驾驶员低头检查发动机扭力、高度表、下降率并调整油门及速度,此时该机进入疏云,确
切的高度无法断定,只知道失去目视参考时高度蛮低的,持续时间没有很长;当时的下降率
约为660至700尺左右,自动驾驶尚未解除。过程中未注意外面的情况,副驾驶员亦未特别提
醒,再抬头时看见跑道,因为觉得高度太低所以呼叫「go around」重飞
第二次
约莫300尺(气压)高度左右,当时是否因为专注於维持飞航轨迹(flight path),将注意力过
於集中在驾驶舱中,而将机场标高200多尺这个资讯遗忘掉,因为整个过程发生的很快,已
记不得。接着进云、失去目视参考、看不见跑道,可能有一点延迟;正驾驶员决定重飞,推
油门并把机头带起,紧接着就发生撞击,同时间才再次看到跑道
他两次说法有出入
第一次是看不到,又看到,觉得太低而重飞
第二次看不到,重飞,然後看到跑道
所以你说的可能是,也可能不是,只能留待最终报告评断
不知道FO现在情况如何
29F:推 kao2106: 虽然看不懂,但是一堆专业数字及操作流程我还是推爆02/23 18:45
30F:推 miname: 着陆不是用场面气压高度吗?不需要记机场标高吧02/24 00:44
南竿虽然我没飞过,但是直觉它应该还是用QNH
所以还是需要知道机场标高的
31F:推 spider1159: 写这麽多 我都快看不懂了02/24 02:01
32F:推 ROCAF: 虽然是中文还是看不懂 尊敬02/24 03:46
33F:推 nckuvian: 虽然也没看的很懂 但绝对要推爆热心专业的详解02/24 09:28
34F:推 domago523: 以後atr目视进场标准可能需要提高了 02/24 09:37
35F:推 chjanaa: 推 02/24 10:10
36F:→ sammy98: 机场南北端改铁丝网 会不会比较好 02/24 10:18
38F:→ driver0811: 外行问下,不是有个东西叫目视进场下滑指示灯?02/24 11:54
39F:推 prussian: 就是上文的PAPI02/24 12:39
40F:→ prussian: precision approach path indicator02/24 12:39
41F:→ prussian: 南竿 APAPI 是简式只有两颗灯,如果是一般的四颗PAPI02/24 12:39
42F:→ prussian: 会不会比较有参考价值? 能分辨得比较清楚和中心差多少?02/24 12:39
43F:→ tachikoma: 很好奇PAPI对各机种的精准度02/24 13:18
四颗灯当然能够提供比较多的资讯
但是我比较不能理解,明明灯打出去是2.94度
为什麽要设计一个3.075度的下滑
3.075 FMS一定program成3.1
那就造成0.16度的误差,3海里看过去误差就51尺
在装灯跟设计进场都是民航局的情况下,他们可以选择统一作为
却没有(不选择、不知道、部门横向沟通问题)这麽做
我觉得这是一个可以改进的地方
44F:推 saitoh: PAPI不就折射式灯光只有角度对会才看的到正确灯号吗02/24 13:30
45F:→ saitoh: 那应该不会有机种的差异? 02/24 13:30
应该说,虽然灯打出去的角度是固定的,但是飞机的几何构型会有影响
可以看看Captain Joe的讨论
https://youtu.be/JUjnWSzAirQ
46F:→ driver0811: 好奇,机长报告里说南竿PAPI参考价值不高是意见还是02/24 13:52
47F:→ driver0811: 事实?02/24 13:52
参考价值高不高是个人看法
灯的2.94度跟图的3.075度不同是事实
可能以前只有立荣飞目视(报告说的)的时候,2.94跟三度够近
那因为装设处地形还是当时施工精确度不够什麽的,造成只能做到2.94度
然後就过了这麽多年,就一直放在那边
如果啦
如果现在改到3.1度
组员一破云看到一白一红,跟一看到就是白白,哇靠我高了
当然是前者安定心理能力大
48F:推 sammy98: 3海里看过去误差就51尺 可是看PIPA 标定点和撞击点有60002/24 15:25
49F:→ sammy98: 尺?这也是误差造成的?02/24 15:25
Well…
这不属於我能置喙的部分,真这麽回事也是final report 说了算
不过你要问为什麽会提前600尺触地
就太低罗
啊那废话,高高怎麽触
还是那句老话
事故不会只有单一原因
今天TTSB应该会去探讨有什麽影响了总机长低
总机长耶,不是泛泛之辈
他不可能故意低(吧 ),他也说了他要高
那在非刻意的情况下,他为什麽低?
然後他 be convinced 他高度OK(抱歉我不知道中文怎麽说好)
我相信他看到上面那张图应该傻眼
靠,怎麽会整路低
所以这边会带出几个问题
1.有没有做高距验证?有,为什麽没发现问题?没有,是否太信任VDEV?
2.我当时的手册有写,不知道现在改了没,就是,FMS vertical profile is for informat
ion only.
Always refer to conventional altitude. 这是否是 consistent fleet wide?
3.进场的垂直导航方式是否能有更好的作为
因为机长在过了2nm後还在调整VSI,不论之前飞的多准
这之後的调整,都没有图可以验证高距,如果看到灯,至少还有依据
也许他是要追灯,也许他总是这麽操作,不知道
4.机长在5分59处调整VSI
-300 当时飞机
-928fpm
11秒後设
+100,再6秒後飞机还有
-240fpm
这VSI变化好像有点慢,17秒才减少 600
也许真的被压下去?
所以上面我不敢说飞太低,因为是不是「飞」太低
是TTSB说了算
50F:推 Chiardy: 松山28跑道PAPI和进场角度有差异也是,沉得住气就好飞,02/24 16:11
51F:→ Chiardy: 沉不住气想早点看到两红两白就会增加不少负担。02/24 16:11
52F:推 frankliang: FO有开除吗02/24 18:12
53F:推 summerleaves: 这篇讨论真的优质 感谢各位教官分享02/24 18:36
54F:推 soonga: 飞非精确性进场应该要设法简化操作,小弟拙见02/25 01:08
55F:→ faith0804: FO调职了吧02/25 07:49
56F:推 unst: 系统性问题值得深入探讨,影响因素好多...02/25 09:10
57F:推 Danjor: PAPI灯是最後目视参考的,灯跟下降剖面不同很正常,ATR VD02/25 10:38
58F:→ Danjor: EV计算的原理应该也是根据GPS位置去推估,受到风跟温度的02/25 10:38
59F:→ Danjor: 影响不小,好奇的是AP都没解的原因是什麽?是不是忽略了02/25 10:38
60F:→ Danjor: 机场标高才造成最後0.5哩低过剖面02/25 10:38
我是猜最後0.5是追灯啦,不过你说的也不无可能
所以我们从系统层面去看,PM不知道PF的意图
他(假如知道现在低)不知道PF是追灯,还是他一直都这麽操作,还是其他
他没有一个本去做提醒
可能他以前的flight有提醒,但是隔壁说
我知道,因为我在干嘛干嘛干嘛,所以我现在低
那就可以推估,也许PM认为PF在干嘛干嘛
如果所有的PF固定飞-3.1度
那PM都可以根据公告的高距比推出,每一里少326ft
所以 1nm 目标是 595ft,0.5nm 是 432ft
大家都在同一个page上做事
才好说,喔,现在profile如何如何
至於AP他自己有说
Landing assured 他才要解
只是事情全部黏着来
10点5分59秒,他趋缓下降率的那一刻,是立荣程序解除AP最晚的时间点
他一定被什麽耽误了,反而专注在profile 的修正
看看之後的CVR抄件大概就能听出什麽端倪
补充3
我刚刚身先士卒帮各位试了
VSI在模拟器飞得下去
要多盯一个码表就是
https://imgur.com/a/OpacCkd
然後修正我最先的内容
最好是用3500过D10
理论终究是理论,我之前忘了考量到fly-by的问题
果然脑袋生锈了
不然就是保持三千,D8.4进下滑道
61F:推 Lindbergh: 我爱机长02/25 22:54
62F:推 Danjor: 我是不理解已经低过MDA没解ap的原因,手册的叙述d看是cat102/25 23:33
63F:→ Danjor: 才能用到160RA,正驾驶的叙述也不确定最後到底有没有看着a02/25 23:33
64F:→ Danjor: papi做高度修正02/25 23:33
MDA 解 为 non precision 的 recommendation
160ft 是 hard limit, both CAT I & VS mode during approach
所以机长可能为了分担负荷,选择延後解除AP
嗯,他没有明说有没有跟灯
只有提到,参考性不高
虽然这样说,通常都会被认为是没有
※ 编辑: ksdt (114.24.235.229 台湾), 02/26/2022 10:58:48
65F:推 qashty: 南竿风真的鬼 能落都是强者 02/27 22:51