大家好 我是北部某医院安宁病房的护理人员 我不是来打广告的:p 在版上潜水很久 一直想跟大家分享一些东西 虽然是医护人员 但是我所说的也不一定是完全正确的 毕竟这是个知识日新的时代 以下我要分享的 也许对各位有帮助 也许没有 仅供参考 关於安宁疗护的历史我就不详述了 这个上网都查得到的 基本上目前在台湾的安宁疗护系统 可以分为三个部分 包括安宁缓和共同照护（简称共照）安宁住院以及安宁居家 基本上完善的安宁缓和系统应该是三者都有 不过有些医院也可能只有三者其一或其二 ＠安宁共同照护 安宁共照的对象通常都是在一般病房的癌症病患 由安宁共照护理师至各病房服务 共照护理师的工作包括协助不在安宁系统中的病人能够得到安宁疗护部分的照护 因为在一般病房内 症状控制有时候真的处理得很烂（请容我老实说） 疼痛、恶心呕吐、水肿、伤口等等 贴片乱贴 止痛药乱用 症状控制差 在一般病房都很常见 必须老实的说 在繁忙的一般病房系统中有时真的很难及时给予处理 但癌症病人有时需要的就是多一些细心 耐心与关心 共照护理师通常都是由有相当经验的安宁护理人员转任 因此至各病房服务时 她的工作是提供症状控制及舒适护理的「建议」 共照护理师不是医师 故没有办法开医嘱 如果共照护理师的建议医师不采用 那就也只能维持现况 共照要服务的对象非常多 有时会实地协助及卫教家属及病人 指导水肿按摩 芳疗等 但是时间和频率都短 如果真的符合入住安宁病房的病友 基本上都会建议转安宁病房以获得更好的服务和症状控制 这也是共照护理师的工作之一 就是转介一般病房的癌末病人至安宁病房以获得更好的安宁疗护品质 ＠安宁病房 安宁病房 一般大众的认知通常都是「等死的地方」 我们也有许多家属很明白的告诉我们 到我们家来 就是「舒服的等死」 也有人说到安宁来就是放弃了 放弃治疗 放弃化疗 但事实上也不完全是如此 许多病人对化疗的治疗反应并不好 如果真的是无效的治疗 化疗是十分辛苦的 又为何要打化疗打到死 折磨病友到死呢？ 有时候听到真的觉得有点难过 因为我们做的并不只如此 或许吧 有许多人他们人生的终站就在这里 但我们每一个人 在不同的时间点 都要面对死亡这件事 死亡不会因为我们尽了所有的努力 就永远不会来 一定会发生的 只是早晚而已 如何有尊严、舒服、安详的离去 我想这是很多末期病人的真正心愿 入住安宁病房有几个条件 首先 由於台湾的安宁病房 对象只有癌症病患 所以非癌症的慢性病人可能没有办法入住 其次 必须签署安宁入住同意书（住院病患）及DNR（不急救同意书） 再来可能就是由医师评估是否能够入住 然後了解病人家系图及完整的疾病史 如果病人人在ICU（加护病房）插着气管内管 却想要来安宁病房 可能就没有办法 当然通常会转介进来的 都是癌末病人 所谓的存活期 有时候只是统计数字 无法套用在每个人的身上 我们有病人在安宁系统里八年了 也有许多病人需要住院时住安宁病房 OK了就回家安宁居家疗护 不过这都是例子而已 通常入住安宁病房的病友资格简单来说 就是治疗後癌症仍然发生转移 或是症状难以控制 但是安宁病房不是安养中心 许多家属以为把病人丢在这里就可以天下太平 安宁病房仍然是住院系统的一部份 所以也时常有人问 为什麽14天到了就被赶出院 如果今天症状都控制好了 没有住院需求 当然就会请病人回家 安宁住院会转介给安宁居家 并且协助病人规划出院准备 不会随便就丢人回家 喘的病人可以协助租借氧气制造机 氧气不是只有医院才有 痛的病人也会调整好止痛药的剂量 失禁的病人会卫教如何更换尿布 清洁 翻身 症状的控制即使出院 也有安宁居家护理师提供後盾 定期探访（当然这是要收费的） 回归正题 :p 填写安宁入住同意书的意思是 一定有个人跟你介绍安宁疗护住院 你同意入住同意书中的内容 签署後遵行之 DNR（Do-Not-Resuscitate）不急救同意书 内容包括六项 气管内管 体外心脏按摩 心脏电击 心脏人工调频 人工呼吸 急救药物以及其他 签署不急救同意书 并不等同於放弃治疗 在安宁疗护的理念里 我们希望病人能够有尊严安详离去 如果您曾经看过急救过程 您可能就很容易理解这些事情对一个病人来说是多麽残忍 对家属来说是永远无法忘怀的画面 会希望病人家属签署DNR的原因是 许多癌末病人由於器官功能的衰退 急救过程除了增添病人及家属痛苦之外 病人并没有办法因此延长生命 救回来的少之又少 即使救回来了 也因为器官没有功能 也只是多拖个几天 身上还要插满管子然後死亡 这样也绝非家属所乐见 肺癌或肺转移的病人 肺部逐渐失去功能 不是插个气管内管就可以回天 那又何苦从嘴巴中放入一个一公分粗的塑胶管 强力打入空气逼病人呼吸呢 想想看平常吃东西呛到有多难过 放一个那麽粗的管子在气管中是非常疼痛不适的 加上呼吸器保证生不如死 除非没感觉了 基本上安宁系统会希望DNR全拒 就是六项都不要做的意思 如果是要临终出院 希望在家里过世的病人 有些医院会建议不要拒绝急救药物 但是以我们照顾病人的经验 不需急救药物有时候也能完成病人及家属的心愿 急救药物无非是一些升压剂 如Dopamin 这种药有时候打在病人身上 反而会造成呼吸困难加剧的情形 比较有疑虑的是人工呼吸 基本上人工呼吸是建立在气管内管置入後的 如呼吸器 如果病人喘 医院绝对不会不给氧气如此基本的东西 跟人工呼吸并不一样 至於安宁住院所提供的服务 大多是舒适护理 症状控制 必要时也有缓和性放射线治疗或缓和性化疗（这个很少） 癌末病人的症状排行榜 不外乎疼痛 恶心呕吐 失眠 水肿 便秘 谵妄 口乾等 这也是为什麽外界常说安宁病房是疼痛控制中心（毒品中心？） 很敢用药 我的工作除了一般病房护理人员的工作 给药 量血压 做治疗之外 还包括换尿布、翻身摆位、伤口护理、症状护理、水肿按摩、洗头洗澡等 我们做梅子冰块 调精油按摩 而且非常重「沟通」 有许多人觉得我们病房很闲 因为照顾的病人少 如果您有机会到病房走一遭 您就会知道 我们比一般病房的护理人员更忙碌 设备也较一般病房齐全多了 不要小看换尿布这件小事 许多病人因为骨头痛甚至无法翻身 从一般病房转来时 屁股红、尿布疹甚至压疮 我们看了多麽心疼 有时候只是一些小技巧 就可以让病人舒适许多 正确的翻身摆位 两小时更换姿势 都可以预防 我们也知道一些小秘方或是市售药物 可以让病人的症状改善得较好 ＠安宁居家 安宁居家提供的是医护人员至家中看诊的服务 有些病友从一般病房出院後 其实已经符合安宁系统的标准 但是比较希望在家中治疗 或是症状并不严重不需住院 那麽藉由安宁居家的系统 就可以获得很好的治疗与照顾 安宁居家护理师也都是有经验的安宁护理人员转任 安宁居家的病人必须签署同意安宁居家疗护的同意书 每次居家拜访就会收取车马费 跟挂号看医生的费用差不多 但是少了舟车劳顿的过程 简单的管路更换或消毒 在家里就可以做 甚至要注射药物 也可以经由每周拜访的过程注射 症状控制也随时可以利用电话谘询居家护理师或病房得到答案 如果到了需要住院的地步 经由评估许可 有时甚至可直接从门诊或急诊入安宁病房 想要在家中过世的病友 也可经由居家护理师的卫教 协助他们在家中平安往生 若是从安宁病房出院的病友 有需要持续追踪 安宁居家也会定期追踪及探访 完整做到「全程」的服务 ＠题外话 疼痛控制 关於疼痛的部分我也想跟大家分享一下 我所知道的部分 首先 吗啡 Morphine 这个药物 有些人有疑虑觉得它是毒品 在安宁疗护的理念中 它却是天使 如果无法解决疼痛的问题 就更不用说生活品质了 在强烈的疼痛中 基本上只会想死不会想其他的 正确的使用才是重点 而非使用什麽药物 疼痛控制的重点 评估後要对症下药 不同种类的疼痛 要用不同的止痛药 吗啡并非所有疼痛都能缓解 简单来说 骨头转移痛（骨酸痛）建议使用NSAID类药物 但是NSAID类药物的副作用很讨厌 就是会造成肠胃道出血 唯一比较不会有肠胃道副作用的是Voren肛门塞剂 至於癌痛或脏器的疼痛（闷痛、胀痛）用吗啡类药物效果还不错 神经痛（抽痛、阵痛）则需要用一些抗忧郁剂或是TCA类 抑制神经系统的药物 疼痛控制是一个动态的过程 病人会痛就应该要调整 不要因为担心剂量增加所以就不敢用 痛得要死绝对不是一件划算的事 吗啡类药物其实是个家庭 Tramator Codeine 其实都是类吗啡药物的一种 只是效果和强度不同 简单来说强度是Tramator< Codeine< Morphine 贴片Durogenic/Fentanyl 是吗啡浓缩贴片 故一小片就等同於某个剂量的吗啡 MST也是吗啡 只是是吗啡长效锭 基本上吗啡类药物使用时都需「滴定」 就是从小剂量及频率开始调整 刚服用吗啡的病人有时候会出现一些恶心呕吐的症状 因为不适应 但是这些是可以被逐渐改善的 也可以加上一些止吐剂 从小剂量开始 每四到六小时5mg慢慢加量 有用过Tramator的病人 有时候会对於吗啡的适应度比较好 有用过吗啡的病人 通常贴片不会有太大的副作用 除非使用方式不当或是真的不适合 Durogesic/Fentanyl 经皮贴片 分为25ug及50ug 有几件重要的注意事项 也许您不知道 1. 止痛贴片应先经过口服或注射吗啡滴定再贴 有人反应说一贴上去没多久人就昏了 乱了 吐得乱七八糟 那是因为剂量太强了 一片25ug的贴片等同於30-60mg的口服吗啡 50ug的就是两倍 一颗吗啡10mg 平常如果连吃5mg都吐到不行 贴上去怎麽会不吐呢 30-60mg的范围是因为每个人吸收状态不一样所以没有绝对的一个数字 基本上可以这样想 大约是10mg的吗啡一天吃三到六颗（4-8小时服用一次） 医院有换算表 如果真的想知道细节可以问医护人员 请他们拿换算表给你看 2. 贴片的寿命一片是三天 贴上去不是马上有效 要8-12小时才会出现效果 因此贴片贴的时间要注意 尽量选在三天後同一个时间换 才能维持效果 并且要注意 贴上贴片後 口服或注射的吗啡也必须再多给8-12个小时才可以停下来 相同的 撕下贴片後基本上也仍有8-12个小时的效果 所以药物的使用要小心 3. 止痛贴片只要翘起来 掉下来 就没用了 贴回去也没效了 就要换一片新的 所以贴之前要注意贴的部位及固定 建议贴在脂肪较少的地方 并非痛哪里贴哪里 部位可以选择锁骨下方左右两边 或是背部 换新贴片时不能贴在同一个地方 贴之前最好先清洁皮肤 并且确认是乾燥的再平整地贴上 可以用小标签注明时间 如果有钱一点的话 可以去买小片的op site再贴在上面 就不会脱落并且防水 前提是不会过敏 如果贴婴儿纸胶不会过敏 用婴儿纸胶也行 总之就是要固定好 意识不清的病人 会乱抓的病人 就比较建议贴在背上抓不到的地方 4. 许多人贴片贴「半片」 老实说 效果并不会太好 贴半片不是把贴片剪一半 那会让里面的药流失 贴半片指的是把贴片的离型纸留一半 只撕掉一半贴上 但这样的剂量并不准 以第一点所提到的来看 如果一片25ug的贴片等同於30-60mg的口服吗啡 那麽半片25ug的贴片就等於15-30mg的口服吗啡 以最大量30mg来算 一天不过吃三颗10mg的吗啡(8小时一次)就可以等同於贴半片 那干嘛贴？贴片一片好几百块 吗啡一颗没多少钱 怎麽算都很奇怪呢 最後提醒一件事 吗啡唯一无法缓解的副作用就是便秘 维持好的排便习惯 固定使用软便剂促进排便是非常重要的 以上与大家分享了许多 唯一目的是希望大家认识安宁疗护系统 当然 各家医院的服务内容或许不尽相同 理念应该是一样的 希望病人能够有好的症状控制 好的生活品质 如果到了最後 则能尊严安详离去 对我们来说 这也是我们工作上最大的目的和成就 如果内容中有错误的部分 欢迎提出讨论更正:) --

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